Доступ тазобедренному суставу

Использование боковых доступов к тазобедренному суставу при эндопротезировании – современные проблемы науки и образования (научный журнал)

Доступ тазобедренному суставу
1 Леонова С.Н. 1Грищук А.Н. 1 1 ФГБНУ Иркутский научный центр хирургии и травматологии В статье представлен сравнительный анализ использования боковых доступов к тазобедренному суставу при выполнении эндопротезирования у пациентов с протрузионным коксартрозом 3 степени, в результате которого были выявлены их недостатки.

Доступ по Мюллеру приводит к перерастяжению, надрывам и отрывам средней ягодичной мышцы, что отрицательно сказывается на дальнейшей функции сустава и повышает риск инфекционных осложнений., так как приводит к нарушению кровообращения, формированию мягкотканных полостей, некрозу тканей и развитию инфекции.

Доступ по Хардингу является более травматичным за счёт повреждения во время операции большего количества мышц, что замедляет процесс восстановления функции оперированной конечности и может служить причиной развития инфекционных осложнений.

Большая протяжённость доступа во время операции при доступе Хардинга негативно сказывается на восстановлении функции оперированного тазобедренного сустава.

Модифицированный боковой доступ к тазобедренному суставу является менее травматичным, более физиологичным, предупреждает разрывы и отрывы мышечных волокон, способствует более быстрому восстановлению мышечного окружения, функционального состояния оперированного тазобедренного сустава и снижению риска инфекционных осложнений, что позволяет нивелировать недостатки доступов по Мюллеру и по Хардингу . 1. Андреев Д.В. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава с использованием малоинвазивной техники: дис. … канд. мед. наук (14.01.15, 14.03.01). – Санкт-Петербург, 2013. – 24 с. 2. Прохоренко В.М. Влияние положения проксимального отдела бедренной кости на выбор оперативного доступа / В.М. Прохоренко, П.С. Турков // Медицина и образование в Сибири. – 2013. – № 3. – С. 21. 3. Тихилов Р.М. Руководство по эндопротезированию тазобедренного сустава / Р.М. Тихилов. В.М. Шаповалов. – СПб.: РНИИТО им. Р.Р. Вредена, 2008. – 301 с.
4. Леонова С.Н. Новый способ хирургического доступа к тазобедренному суставу при эндопротезировании / С.Н. Леонова, А.Н. Грищук // Врач-аспирант. – 2017. – Т. 82. № 3.1. – С. 109–118. 5. Harris W.H. Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures: treatment by mold arthroplasty. An end-result study using a new method of result evaluation / W.H. Harris // J. Bone Joint Surg. – 1970. – Vol. 51-A. – P. 737–755.

Известно, что при выполнении эндопротезирования тазобедренного сустава применяются различные хирургические доступы, при этом преимущественно используются переднебоковые и заднебоковые доступы. У пациентов с тяжелой патологией тазобедренного сустава (коксартроз тяжелой степени, выраженная оссификация краёв вертлужной впадины и ее губы, протрузия головки бедренной кости) немногие виды доступов к тазобедренному суставу могут быть использованы при эндопротезировании. Поиск оптимального доступа к тазобедренному суставу обусловливает проведение анализа его недостатков. В литературе широко освещены преимущества и недостатки передних и задних доступов к тазобедренному суставу [1-3]. Имея определенный опыт применения боковых доступов, мы поставили следующую цель: провести анализ результатов использования боковых доступов к тазобедренному суставу при выполнении эндопротезирования.

Материалы и методы

Работа основана на анализе собственных результатов применения боковых доступов при эндопротезировании тазобедренного сустава у 44 пациентов с протрузионным коксартрозом 3-й степени, осложнённым выраженной оссификацией краёв вертлужной впадины и её губы. Средний возраст пациентов – 60 ± 1,5 года. Женщины составили 63,6%.

Всем пациентам выполнялись необходимые лабораторные и клинико-инструментальные исследования.

В данной тяжелой клинической ситуации использовались два вида боковых доступов к тазобедренному суставу: доступ по Хардингу и предложенный нами модифицированный боковой доступ. Эндопротезирование тазобедренного сустава всем пациентам выполнялось эндопротезом конструкции ЭСИ.

Прямой боковой доступ, предложенный Р. Бауэром (R. Bauer) и усовершенствованный К. Хардингом (K.

Hardinge), включает выполнение кожного разреза длиной 12–16 см над большим вертелом, рассечение широкой фасции бедра на всём протяжении раны, разделение мышечных волокон средней ягодичной мышцы на протяжении 3 см выше верхушки большого вертела, отделение средней ягодичной мышцы и латеральной порции четырёхглавой мышцы бедра субпериостально от передней поверхности большого вертела. Затем производят вывихивание головки бедренной кости и выполняют дальнейшие хирургические манипуляции [3].

Модифицированный боковой доступ к тазобедренному суставу включает следующие этапы: разрез кожи в проекции большого вертела, рассечение широкой фасции бедра, выполнение трёх разрезов.

Первый разрез от проксимальной точки по ходу мышечных волокон средней ягодичной мышцы в передне-верхнем направлении длиной 3 см, второй разрез от точки на границе между средней и дистальной третью большого вертела в направлении кпереди, отступив от центральной линии 1 см, длиной 3 см, третий разрез производят, соединяя начальные точки первого и второго разрезов между собой в виде дуги, направленной выпуклой стороной кпереди (рисунок), отсекают среднюю ягодичную мышцу от передней поверхности большого вертела в пределах выполненных разрезов, полученный лоскут средней ягодичной мышцы смещают кпереди и фиксируют при помощи инструментов. Затем вывихивают головку бедренной кости и выполняют эндопротезирование тазобедренного сустава. После основного этапа смещённый кпереди сформированный мышечно-сухожильный лоскут укладывают на своё место и фиксируют при помощи швов [4].

Схема выполнения модифицированного бокового доступа к тазобедренному суставу пациентки Л.: на средней ягодичной мышце намечены три разреза для формирования лоскута (интраоперационное фото)

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием программы Statistica 8.0. При выполнении сравнительного анализа полученных данных между группами использовали непараметрический критерий Манна-Уитни. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез p < 0,05.

Результаты исследования

Доступ по Хардингу при эндопротезировании тазобедренного сустава был использован у 29 пациентов с протрузионным коксартрозом 3 степени, которые составили первую группу. Во вторую группу вошли 15 пациентов с протрузионным коксартрозом 3 степени, у которых использовался модифицированный боковой доступ.

При оценке результатов использования двух доступов к тазобедренному суставу учитывали: интраоперационную и послеоперационную кровопотерю, интраоперационную визуализацию тазобедренного сустава, интраоперационные надрывы и отрывы мышц, функциональный результат по шкале Харриса [5].

Анализ полученных результатов показал, что в результате использования доступа по Хардингу и модифицированного бокового доступа визуализация тазобедренного сустава была достаточной. При том и другом доступе не было отмечено надрывов и отрывов мышц на этапах выполнения эндопротезирования.

При анализе кровопотери было выявлено, что у пациентов первой группы, где использовался доступ по Хардингу, величина интраоперационной и послеоперационной кровопотери достоверно превосходила величину кровопотери у пациентов второй группы (таблица).

Критерии оценки эффективности использования боковых доступов к тазобедренному суставу при эндопротезировании у пациентов с протрузионным коксартрозом (M ± m)

NКритерии оценки эффективностиГруппы пациентов с протрузионным коксартрозом 3 степени (n=44)р
Группа 1, у которой использовался доступ по Хардингу (n=29)Группа 2, у которой использовался модифицированный доступ (n=15)
1.Интраоперационная кровопотеря (мл)241,67±12,34208,33±9,72р

Источник: https://science-education.ru/ru/article/view?id=27503

Техника переднего доступа к тазобедренному суставу

Доступ тазобедренному суставу

а) Основные показания: • Открытая репозиция при врожденном вывихе тазобедренного сустава • Остеотомии таза • Тотальное протезирование • Переломы подвздошной кости • Опухоли • Остеомиелит

• Артродез

Передний доступ к тазобедренному суставу. Положение пациента и разрез (правая конечность).

б) Положение пациента и разрез для переднего доступа к тазобедренному суставу. Пациент лежит на спине, отграничение операционного поля обеспечивает возможность движения конечности.

Разрез кожи начинается в самой высокой точке гребня подвздошной кости (подвздошный бугорок) и проходит латеральнее него до верхней передней верхней подвздошной ости, а от нее еще на 15 см по прямой в дистальном направлении.

Разрез должен проходить латеральнее гребня подвздошной кости, чтобы предотвратить послеоперационное сращение кожи и гребня подвздошной кости. После рассечения кожи и подкожного слоя фасцию разделяют по прямой над напрягателем широкой фасции.

Такой метод позволяет пощадить латеральный кожный нерв бедра, проходящий через фасцию между портняжной мышцей и напрягателем широкой фасции.

Теперь диссекция ведется в слое между напрягателем широкой фасции с одной стороны и портняжной мышцей с другой стороны, обе мышцы смещают.

Затем напрягатель широкой фасции, малая и средняя ягодичные мышцы отделяются от подвздошной кости одним слоем.

в) Выделение суставной капсулы тазобедренного сустава. Отслоение напрягателя широкой фасции и ягодичных мышц от гребня подвздошной кости должно выполняться по возможности поднадкостнично.

У детей для этого предварительно расщепляется хрящевой гребень. Проходящую там надкостницу легко отделить распатором от гребня подвздошной кости. У взрослых диссекция сложнее.

Ягодичную фасцию рассекают иногда вплоть до большого седалищного отверстия.

Затем вставляется ретрактор Хомана, которым можно ретрагировать ягодичные мышцы. Большой изогнутый ретрактор Хомана можно установить между вентральными порциями капсулы и прямой мышцей живота.

Суставную форму открывают Т-образно.

Для более широкой экспозиции суставной сумки тазобедренного сустава, прежде всего с дистальной стороны, необходимо лигировать и пересечь восходящие ветви латеральной артерии, огибающей бедренную кость.

После открытия суставной сумки тазобедренного сустава можно установить широкие ретракторы Хомана за шейкой бедра. Вывих головки возможен путем сгибания, отведения и наружной ротации ноги.

Рассечение фасции параллельно разрезу кожи над напрягателем широкой фасции. 1. Широкая фасция бедра 2. Верхняя передняя ость

3. Гребень подвздошной кости

Тупая диссекция между портняжной мышцей и напрягателем широкой фасции до покрывающей прямую мышцу бедра фасции. Выделение ветвей латеральной артерии, огибающей бедренную кость. 1. Портняжная мышца 2. Малая ягодичная мышца 3. Напрягатель широкой фасции бедра 4. Прямая мышца бедра 5. Широкая фасция 6. Латеральный кожный нерв бедра

7. Латеральная артерия, огибающая бедренную кость, восходящая ветвь

г) Ушивание раны. После сшивания суставной сутки ягодичные мышцы и напрягатель широкой фасции фиксируют узловыми швами у гребня подвздошной кости. В заключение закрывают фасцию над напрягателем широкой фасции.

д) Примечание. Передний доступ описывался Smith-Petersen, Hueter, Callahan, Fahey и другими. При некоторых вмешательствах, например, при остеотомии таза по Киари этот доступ должен дополняться отделением портняжной и подвздошной мышц от верхней передней ости или от подвздошной ямки. Это лучше всего выполняется отделением указанных мышц слущиванием.

Salter использовал для остеотомии разрез, проходящий почти по прямой от гребня подвздошной кости до паха.

Tonnis рекомендовал в качестве доступа при оперативном лечении врожденного вывиха бедра разрез в паховой области.

Отслоение напрягателя широкой фасции и ягодичных мышц от гребня подвздошной кости и поднадкостничная диссекция, при необходимости до большого седалищного отверстия. Суставную сумку тазобедренного сустава открывают Т-образно, лигируют и пересекают восходящие ветви латеральной артерии, огибающей бедренную кость. 1. Прямая мышца бедра, отражающая головка

2. Прямая мышца бедра

3. Напрягатель широкой фасции бедра 4. Малая ягодичная мышца 5. Подвздошно-бедренная связка, медиальная часть 6. Подвздошно-бедренная связка, латеральная часть

7. Латеральная артерия, огибающая бедренную кость, восходящая ветвь

Состояние после открытия суставной капулы тазобедренного сустава. Ретрактор Хомана устанавливается позади шейки бедра, нога в положении приведения и наружной ротации. 1. Губа вертлужной впадины 2. Головка бедра 3. Шейка бедра

4. Латеральная артерия, огибающая бедренную кость, восходящая ветвь

– Перейти в раздел статей по “травматологии”

Оглавление темы “Оперативные доступы к тазобедренному суставу.”:

Источник: https://meduniver.com/Medical/travmi/perednii_dostup_k_tazobedrennomu_sustavu.html

Задний доступ к тазобедренному суставу – описание техники

Доступ тазобедренному суставу

Заднебоковой доступ в настоящее время все шире применяется при малоинвазивном эндопротезировании тазобедренного сустава.

Исторически так сложилось, что риск первичного вывиха при заднебоковом доступе случается чаще, чем при применении переднего или бокового доступа.

Техника выполнения малоинвазивного метода с применением заднего доступа направлена на минимальное повреждение мышц и суставной сумки.

Сохранение мышц неповрежденными, или, по крайней мере, малоповрежденными, снижает риск вывиха протеза и ускоряет процесс реабилитации и восстановления двигательной функции конечности.

Приводимое описание хода операции направлено на выявление трудностей, связанных с малым разрезом и сохранением мышц и связок.

Особое внимание уделено четырем позициям, которые позволяют поочередно напрягать и расслаблять мягкие ткани и минимизировать вмешательство.

https://www.youtube.com/watch?v=ZAYP5Bgd5Go

Малоинвазивное эндопротезирование в Чехии: врачи, реабилитация, сроки и цены.

Узнать подробнее

Размещение пациента. (Installation du patient)

Пациент находится в положении лежа на боку. Две передние и задние опоры обеспечивают фиксацию таза. Третья опора поддерживает третью часть голени. Такое положение позволяет использовать четыре положения ноги при операции:

Оборудование. (Instrumentation)

Достаточно использовать стандартный инструментарий. Он включает рамку Шарли, ретрактор Хохманна и фрезы, чтобы обеспечить прямой доступ к вертлужной впадине.

Иногда необходимо применение специальных инструментов, чтобы облегчить доступ. Например, иногда вертужный ретрактор Хохманна может быть заменен изогнутым ретрактором (Precimed).

Доступ к бедренной кости осуществляется бедренным элеватором.

Нанесение маркеров для выполнения разреза. (Graphique de l’incision)

Нанесение ориентиров упрощает выполнение разреза. Верхний бугор большого вертела хорошо пальпируется, когда пациент находится в положении лежа на боку на плоской поверхности.

От этого места наносятся две точки: первая на расстоянии 1 см располагается за бугром большого вертела, вторая — на расстоянии 10 см от вершины по оси бедренной кости.

По линии, связывающей эти две точки делается разрез: 2 см ниже и 7 см выше от бугра вертела.

Начало операции, разрез поверхности. (L’abord superficiel)

Голеностопный сустав помещается на опоре. Колено согнуто и повернуто вовнутрь. Поверхность кожи обрабатывают антисептиком и делают разрез. В разрезе видна большая ягодичная мышца. Таким образом открывают операционное поле.

Большая ягодичная мышца рассекается атравматическим способом снизу вверх по направлению волокон. В нижней части разреза рассечение широкой фасции облегчает манипуляции. В рану вводится рамка Шарнли. Она будет держать края большой ягодичной мышцы в течении всей операции.

Передний клапан рамки располагается по направлению большого вертела.

Рассечение глубоких мышц. (L’abord musculaire profond)

Под поверхностным слоем видны только средняя ягодичная мышца, которая расположена сверху, и квадратная мыщца, расположенная снизу. В середине операционного пространства находится слой жировой ткани, который покрывает мышцы тазобедренного сустава. Обзор сверху улучшается с помощью распорок Фарабефа.

Сверху вниз вставляют ретракторы Хохмана в нижнюю часть суставной капсулы, отодвигают наружные запирательные мышцы и квадратную мышцу бедра. Между этими ретракторами рассекают жировую ткань и обнажают тазобедренные мышцы. Рассечение начинают снизу вдоль большого вертела без вскрытия суставной капсулы. Нижняя близнецовая мышца толстая и мясистая, ее волокна отводят назад.

Затем находят сухожилие внутренней запирающей мышцы и отводят его назад. Рассекают верхнюю близнецовую мышцу.

Появляется мощное белое сухожилие грушевидной мышцы. Его поднимают над поверхностью суставной сумки с помощью ретрактора Фарабефа. Эта часть операции выполняется при отведенной ноге.

Рассечение суставной сумки. (La section capsulaire)

Суставную сумку открывают Т-образным разрезом. Разрез начинают с заднебокового края вертлужной впадины, рядом с грушевидной мышцей. Разрез проходит по оси шейки бедра от зада к переду холодным скальпелем вблизи от седалищного нерва. Далее разрез продолжают в направлении перпендикулярном большому вертелу. Края раздвигают проволочными ретракторами.

Сгибание бедра. (La luxation de hanche)

Бедро сгибают, отводят и поворачивают вовнутрь. Шейку бедра отсекают традиционным способом осциллярной пилой. Извлекают головку, раскачивая шейку с применением пинцета (щипцов) Фарабефа.

Экспозиция вертлужной впадины. (L’exposition du cotyle)

Три ретрактора располагаются вкруговую и открывают доступ к вертлужной впадине. Каждый раз меняется положение ноги, что облегчает расположение каждого ретрактора. Изогнутый ретрактор устанавливается вслепую, ощупью. Его конец проталкивают вглубь вертлужной впадины, чтобы захватить край переднего рога после перфорации капсулы на уровне кости.

Нога остается в отведенном положении.

Сухожилие грушевидной мышцы и рассеченные края капсулы поднимают наверх. Это самый деликатный момент операции. Положение, при котором нога отведена, позволяет ослабить напряжение сухожилий.

После отведения края суставной сумки обнажается вертлужная губа. Расчищается пространство между суставной капсулой и вертлужной губой.

Фиксация осуществляется с помощью гвоздя Стенмана, который закрепляют 1-2 см выше вертлужной впадины.

Нога расположена на упоре и повернута вовнутрь. Ретракторы Хохмана располагают ниже заднего рога после перфорации суставной сумки. Гвоздь Стенмана, который устанавливается вертикально на заднем крае вертлужной впадины, обеспечивает необходимую защиту седалищного нерва.

Подготовка вертлужной впадины. (La preparation du cotyle)

После рассечения вертлужной губы вертлужную впадину фрезеруют стандартным способом. Ввод осуществляют между передним и нижним ретрактором.

Установка вертлужной компоненты. (Mise en place du cotyle)

Закрепление вертлужной компоненты проводят тем же способом. Установленные проволочные ретракторы позволяют избежать интерпозиции.

Экспозиция бедренной кости (L’exposition femoral)

При таком типе доступа работа с бедренной костью не представляет больших трудностей. Бедро остается повернутым вовнутрь, голеностоп поднят наверх, отведение ноги облегчает извлечение/удаление шейки бедра. Три ретрактора обеспечивают доступ по оси бедренной кости.

Рамка Шарнли остается на месте. Элеватор располагают под шейкой бедра. При установке бедренной компоненты необходимо избегать контакта протеза с поверхностью кожи.

Уменьшение напряжения. (Reduction prothetique et contention posterieure)

Применение проволочных ретракторов снимает напряжение и позволяет избежать интерпозиции. Как только протез установлен, сухожилие грушевидной мышцы возвращают на место. Оно ложится наискосок по задней верхней части вертлужной компоненты протеза.

Два края капсулы соединяют пересечением проволочных ретракторов. Клапан открывает заднюю часть разреза. Накладывают узловые швы по вертикальной части Т-образного разреза капсулы. Горизонтальную часть оставляют свободной (не зашивают).

Закрытие операционного поля. (Fermeture musculo cutanee)

Зашивают большую ягодичную мышцу. Кожу зашивают узловым швом.

Обсуждение

Первые публикации, посвященные эндопротезированию малоинвазивным доступом, вызвали довольно жаркие споры, аналогичные дискуссиям по поводу артроскопии в начале 80-х годов.

Противники метода отмечали, что вследствие малого разреза ухудшается визуальный контроль операции и повышаются риски осложнений, в частности, неправильное позиционирование протеза. Такие риски, действительно, существуют, и надо проявлять исключительную осторожность при использовании такого доступа.

Защитники метода отмечают, что при малоинвазивном методе восстановление двигательной функции происходит быстрее, хотя риски осложнений соизмеримы с теми, которые бывают при стандартном методе.

Существует большое количество публикаций, посвященных сравнительному исследованию стандартного и малоинвазивного доступов при протезировании суставов [Chimento et al (7), Ogonda et al (8), Nakamura et al (9)]. На данный момент нет объективных доказательств преимущества малоинвазивного доступа на основании таких показателей, как послеоперационные боли, потеря крови и скорость функционального восстановления.

Некоторая путаница создается при употреблении термина «малоинвазивный доступ».

Иногда считается, что под малоинвазивным доступом подразумевается малый, по сравнению со стандартным методом, разрез, который используется как «мобильное окно» для проникновения в глубокие слои.

Таким образом, в данной публикации мы сознательно ограничились возможным влиянием капсульных и мышечных элементов на вывих протеза.

Восстановление поверхности суставной сумки было предметом многочисленных исследований.

С 1996 Scott затем Pellisis и др рекомендуют зашивать суставную сумку и утверждают, что при этом количество случаев вывиха протеза уменьшается от 4% до 0% при (по Scott) и от 6,2% до 0,8% (по Pellisis).

Другие исследования подтвердили эти результаты: Chiu et al (12) приводят 2.3-0%, Goldstein et al (13) 2.8-0.6%, Dixon et al (14) 0.4% на 255 прооперированных тазобедренных суставов.

По мнению вышеперечисленных авторов, восстановление суставной сумки является постулатом.

Техника может быть различная: по мнению одних авторов нижнюю часть капсулы пришивают к верхней части [Goldstein et al (13), Swanson et al (15)] или к средней ягодичной мышце [Scott et al (10), Dixon et al (14)].

По мнению других авторов, необходимо полное зашивание капсулы и внешних ротаторов над большим вертелом [Mahoney et al (16)]. По отчетам всех исследователей вероятность вывиха составляла не более 1%.

Грушевидная мышца очень устойчива к механическим нагрузкам [Hitomi et al (18)]. Согласно биомеханическим исследованиям Snijders et al (18), на первом этапе операции при сгибании бедра на 90 и при последующем отведении ноги грушевидная мышца растягивается почти на четверть длины.

При разрезе сухожилия с последующим сшиванием контроль с применением радиомаркеров показывает, что швы расходятся в 90% случаев [Stahelin et al (20)]. Вероятность разрыва сухожилия уменьшается на 75% при прикреплении капсулы и сухожилия к вертелу [Stahelin et al (20)].

Минимальная травматизация грушевидной мышцы также играет существенную проприоцептивную роль при восстановлении ходьбы, и объясняет, в частности, возможность ходить с одной палкой и ходить вверх-вниз по лестнице четыре-пять дней спустя после операции.

Заключение

Для хирургов, которые привыкли к стандартному заднему доступу, использование малоинвазивного доступа предполагает ограниченный визуальный контроль через узкий разрез. Метод инсталляции и экспозиции компенсирует ограничения.

Применение описанной в статье техники операции характеризуется максимальным сохранением мышечных элементов. Последовательное обучение позволит производить успешные замены сустава без риска возникновения осложнений.

В случае возникновения трудностей на любом этапе процесс обучения может быть продлен.

К многочисленным преимуществам малоинвазивного метода относят снижение пост-оперативного болевого синдрома, уменьшение потерь крови и ускорение процесса реабилитации. Отметим также, что предлагаемый метод позволяет избежать осложнений в виде вывиха двойным путем: зашиванием суставной сумки и сохранением грушевидной мышцы.

Источник: https://msk-artusmed.ru/endoprotezirovanie/zadniy-dostup/

Передний доступ при протезировании тазобедренного сустава

Доступ тазобедренному суставу

Тазобедренный сустав – хирургия тазобедренного сустава // Передний доступ при протезировании тазобедренного сустава

Виды оперативного доступа при замене тазобедренного сустава

Передний доступ, осуществляемый при тотальном протезировании тазобедренного сустава, становится все более популярным ввиду его многочисленных преимуществ перед другими способами. Основные преимущества переднего доступа при протезировании тазобедренного сустава:

  • Более быстрое время заживление ввиду того, что основные мышечные массы во время не пересекаются, тогда как при некоторых других оперативных доступах хирургу приходится разрезать мышцы бедра. Этот доступ известен как экономный, так как он не сопряжен с разрезом мышц, в результате чего повреждение мышц минимально.
  • Доступ отличается меньшими ограничениями во время восстановительного периода. Хотя этот период у каждого больного протекает индивидуально, все же этот доступ характеризуется более легкими движениями в тазобедренном суставе.
  • Образуется маленький послеоперационный рубец, так как для доступа нужен небольшой разрез.
  • Обеспечивает стабильность протеза сразу после операции, так как доступ характеризуется минимальными повреждениями тканей и мышц.

Общая характеристика хирургического доступа при протезировании тазобедренного сустава

Прежде чем рассказать о переднем доступе, мы проведем краткий экскурс по другим хирургическим доступам, которые хирург может использовать при протезировании тазобедренного сустава. Это следующие доступы:

Традиционный доступ к тазобедренному суставу. Это типичный доступ, осуществляемый при протезировании тазобедренного сустава, который называется заднебоковым доступом. При этом используется широкий разрез в боковой и верхней части бедра.

Миниинвазивная техника. Этот тип доступа использует разрезы малого размера.

Существует несколько типов миниинвазивных доступов. Этот доступ может быть осуществлен с помощью одного или двух разрезов.

Миниинвазивная техника с одни разрезом:

Передний доступ. Эта техника использует один маленький разрез в передней области бедра. Иногда этот метод называется «истинный передний доступ», чтобы отличить его от других доступов, заключающихся в том, что разрез используется ближе с боковой стороны, чем спереди.

Задний доступ. При этом разрез проводится с боковой стороны бедра, ближе к его задней поверхности.

Техника с двумя разрезами, при которой применяется один разрез спереди для установки протеза впадины и отдельно маленький разрез ближе к задней его поверхности для установки ствола протеза.

Методика проведения переднего доступа при протезировании тазобедренного сустава

Техника переднего доступа заключается в том, что хирург использует один маленький разрез на передней поверхности бедра.

Эта техника позволяет хирургу работать между мышцами и тканями, не отделяя их от костей, что помогает избежать лишнего травмирования тканей и способствует быстрому заживлению. Сохранность мышц предотвращает смещения протеза.

Так как разрез находится на передней части бедра, пациент избавляется от болевых ощущениях при сидении.

Обычно операция переднего доступа выполняется хирургом на специализированном операционном столе, позволяющем фиксировать таз и бедро пациента в определенной позиции, хотя некоторые хирурги не используют такого стола. Это специальный операционный стол, который позволяет хирургу регулировать уровень расположения бедра.

Хирурги, которые используют такой стол, отмечают, что он помогает достичь превосходного выравнивания и установки имплантата. Пациент при этом лежит на спине, что сводит к минимуму смещения таза. Специализированный операционный стол дает хирургу превосходный доступ к бедренной кости для эффективной установки ствола протеза.

Операция начинается с того, что хирург получает доступ к тазобедренному суставу методом, при котором не затрагиваются мышцы или их сухожилия (ключевой момент переднего доступа). Хирург удаляет пораженную вертлужную впадину и замещает ее имплантатом.

При этом хирург использует специализированный операционный стол для того, чтобы ротировать ногу таким образом, чтобы стопа была повернута наружу. Этот прием обеспечивает хороший доступ к бедренной кости, так, что хирург может заменить пораженную часть кости стволом тазобедренного протеза.

Это очень важно, так как малые разрезы ограничивают обзор хирургу.

Иногда во время операции применяется рентгеноскопия, то есть осмотр оперируемой и здоровой кости. Это сравнение дает возможность хирургу определить лучшее расположение кости для эффективной и стабильной установки имплантата. Сочетание рентгеноскопии во время операции с использованием специализированного стола позволяет хирургу получить лучший контроль за расположением ноги пациента.

Длина разреза обычно меньше, чем при традиционном доступе. Она зависит от веса и габаритов пациента, а также других факторов.

Такая небольшая длина разреза при переднем доступе обусловлена близостью тазобедренного сустава к коже в области передней поверхности бедра. Толщина мышечного и жирового слоя при этом доступе намного тоньше, чем при других доступах.

Маленький разрез соответственно оставляет небольшой рубец, что является преимуществом данного доступа с косметической точки зрения.

Еще один фактор, который отличает данную технику доступа к тазобедренному суставу, это его выборочность.

Это означает, что другие миниинвазивные доступы имеют определенные ограничения: например, пациент должен иметь идеальный вес. Передний доступ расширяет эти ограничения.

Это связано с тем, что разрез при этом доступе проводится в области наибольшей близости сустава к коже, где жировой слой весьма тонкий.

Осложнения при переднем доступе при протезировании тазобедренного сустава

Как и любые другие хирургические вмешательства, протезирование тазобедренного сустава при переднем доступе, может сопровождаться определенным операционным риском.

Послеоперационный период требует определенного времени и упорного труда. Нормальная функция нового сустава зависит от таких факторов, как вес, уровень активности, возраст и некоторых других факторов.

У каждого пациента этот процесс протекает индивидуально.

Общие осложнения протезирования сустава, это: смещение протеза, его деформация или износ одного или нескольких частей, инфекция, перелом кости или частей протеза, изменение расположения протеза, а также реакция окружающих тканей.

(495) 545-17-44 – хирургия тазобедренного сустава в Москве и за рубежом

ОФОРМИТЬ ЗАЯВКУ на ЛЕЧЕНИЕ

Источник: https://xn----7sbbchjgboy7bah5auador0n.xn--p1ai/%D0%BF%D0%B5%D1%80%D0%B5%D0%B4%D0%BD%D0%B8%D0%B9-%D0%B4%D0%BE%D1%81%D1%82%D1%83%D0%BF-%D0%BF%D1%80%D0%B8-%D0%BF%D1%80%D0%BE%D1%82%D0%B5%D0%B7%D0%B8%D1%80%D0%BE%D0%B2%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D0%B8-%D1%82%D0%B0%D0%B7%D0%BE%D0%B1%D0%B5%D0%B4%D1%80%D0%B5%D0%BD%D0%BD%D0%BE%D0%B3%D0%BE-%D1%81%D1%83%D1%81%D1%82%D0%B0%D0%B2%D0%B0/

Эндопротезирование тазобедренного сустава — передний доступ

Доступ тазобедренному суставу

  • image from Orthoinfo AAOS image from Orthoinfo AAOS

Слева — передний доступ, справа — задний доступ при эндопротезировании тазобедренного сустава

Выполнение эндопротезирования тазобедренного сустава передним доступом – современная тенденция в ортопедии с фокусом на минимально-инвазивные варианты оперативных вмешательств.

Суть метода – выполнение той же операции, но с меньшим повреждением мягких тканей и окружающих мышц.

Выполнение операции через доступ меньшего размера также позволяет сократить травму, наносимую мягким тканям при их диссекции, что благоприятно влияет на скорость восстановления пациента после вмешательства и снижает болевые ощущения.

Суть методики переднего доступа при эндопротезировании тазобедренного сустава

Использование переднего доступа для выполнения операции такого типа – не новшество.

Многие хирурги десятилетиями выполняли эндопротезирование тазобедренного сустава через передний доступ. Самый цитируемый отчет о проведении такой операции был опубликован в 1980 году. Нововведением в настоящее время является выполнение операции через меньший доступ (разрез) при помощи более специализированного инструмента для того, чтобы сделать операцию менее травматичной для пациента.

Тазобедренный сустав находится в месте соединения костей таза и верхней части бедренной кости. Все эндопротезирования тазобедренного сустава, независимо от вида доступа, требуют замещения верхней части бедренной кости и вертлужной впадины тазовой кости.

Это можно сделать несколькими способами, поскольку доступ может быть сформирован сзади сустава (задний доступ), сбоку сустава (боковой или переднебоковой доступ), спереди сустава (передний доступ) или при помощи сочетания различных видов доступа (вмешательство через два разреза).

Важно понимать, что целью операции, независимо от типа доступа, является замещения головки бедренной кости и ацетабулярной впадины тазовой кости.

Особенности переднего доступа при эндопротезировании тазобедренного сустава

Передний доступ – это доступ, при котором мышцы разводятся в стороны и к суставу хирург попадает между двумя соседними мышцами, а не путем сначала отрезания, а затем пришивания мышцы.

Преимуществом такого подхода является более быстрая реабилитация, поскольку не требуется время для заживления вновь пришитой мышцы.

Как и при других минимально-инвазивных доступах разрез выполняется как можно меньше по размеру для снижения послеоперационного дискомфорта. Есть мнение, что эндопротезирование передним доступом снижает риск появления дислокаций, однако с имплантатами нового типа улучшенной конфигурации это преимущество становится менее актуальным.

Наибольшее число осложнений, связанных с эндопротезированием передним доступом, идентично осложнениям, возникающих при стандартных операциях. Одним из специфичных осложнений является повреждение латерального бедренного кожного нерва при выполнении разреза, что может привести к появлению хронических болей, патологических ощущений в области передней и боковой частей бедра.

Является передний доступ предпочтительным типом выполнения операции?

Как и со многими другими нововведениями в области хирургии эндопротезирования суставов, не существует однозначного мнения, является ли передний доступ более предпочтительным по сравнению с другими вариантами. У каждого вида операции эндопротезирования тазобедренного сустава имеются свои преимущества и недостатки.

Несмотря на то, что есть мнение, что реабилитация при применении переднего доступа происходит быстрее, существуют и данные, противоречащие этому утверждению. Некоторые исследования не обнаружили достоверной разницы в скорости реабилитации между постоперационным периодом при применении переднего доступа и других видов хирургических техник.

Желание снизить болевой синдром и ускорить восстановление вполне понятно. Однако, наиболее важным аспектом эндопротезирования тазобедренного сустава является формирование сустава, не вызывающего боли при движении и способного прослужить пациенту в течении многих лет. Эти два важных аспекта нельзя компроментировать при поиске новых вариантов хирургических подходов и техник.

В то время как передний доступ при эндопротезировании тазобедренного сустава может иметь ряд преимуществ перед другими видами операционной техники, до конца неясно, насколько он действительно улучшает результаты этой операции.

Все эти вопросы вы сможете обсудить с вашим лечащим врачом при планировании операции.

Импланты для эндопротезирования тазобедренного сустава

Остеонекроз

Дисплазия тазобедренного сустава у подростков 

Подготовка к операции

Возможные риски

Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава

Источник: http://altermedica.ru/e-ndoprotezirovanie-tazobedrennogo-sustava-perednij-dostup/

Способ хирургического доступа к тазобедренному суставу при эндопротезировании

Доступ тазобедренному суставу

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано при выполнении операции эндопротезирования тазобедренного сустава для лечения патологии с выраженными дегенеративно-дистрофическими изменениями, заболеваниями, переломами проксимального отдела бедренной кости и их последствиями.

При эндопротезировании в основном используют переднебоковые и заднебоковые доступы к тазобедренному суставу, позволяющие максимально сохранить сосудисто-нервные образования проксимального отдела бедренной кости и таза.

Несмотря на большое многообразие хирургических доступов к тазобедренному суставу, немногие из них могут быть использованы при выполнении эндопротезирования у пациентов с тяжелой патологией тазобедренного сустава (коксартроз тяжелой степени, выраженная оссификация краев вертлужной впадины и ее губы, протрузия головки бедренной кости).

Использование переднего доступа ограничивает свободу хирурга при обработке проксимального отдела бедренной кости, также имеется риск повреждения бокового бедренного нерва и сосудисто-нервного пучка.

При использовании задних доступов предполагается пересечение ягодичных мышц и коротких наружных ротаторов, что грозит нарушением их восстановления и тяжелыми осложнениями со стороны седалищного нерва.

Преимуществом бокового доступа является возможность использования сочетания противоположно направленных положений элементов проксимального отдела бедренной кости. Угол операционного действия при боковом доступе в среднем равен 90° [(1) Прохоренко В.М., Турков П.С.

Влияние положения проксимального отдела бедренной кости на выбор оперативного доступа / В.М. Прохоренко, П.С. Турков // Медицина и образование в Сибири. – 2013. – №3. – 21 с.]. Наиболее целесообразно в указанной тяжелой клинической ситуации является использование бокового доступа, который обеспечивает достаточный обзор операционного поля и угол операционного действия при эндопротезировании.

Аналогом изобретения выбран переднебоковой доступ в модификации Мюллера. Пациента располагают строго на боку и жестко фиксируют таз в вертикальном положении. Разрез кожи центрирован над средней частью большого вертела и направлен дистально вдоль оси бедра.

После разреза кожи и подкожной клетчатки рассекают илеотибиальный тракт продольно. Сумку большого вертела рассекают для доступа через место прикрепления средней ягодичной мышцы к передней части большого вертела. Переднюю порцию средней ягодичной мышцы пересекают, сохраняя сухожильную манжетку для последующего восстановления мышцы.

Производят разделение по ходу мышечных волокон средней ягодичной мышцы на 3 см проксимальнее к верхней губе вертлужной впадины. Отводят среднюю ягодичную мышцу кпереди и краниально обнажают сухожилие малой ягодичной мышцы.

Ягодичные мышцы отводят кпереди и кверху и удерживают острым распатором Хомана, установленным в подвздошную кость выше вертлужной впадины. Рассекают капсулу для обнажения головки бедренной кости и губы вертлужной впадины.

После установки эндопротеза подшивают ягодичные мышцы, используя костные швы через просверленные отверстия в большом вертеле [(2) Тихилов P.M. Руководство по эндопротезированию тазобедренного сустава / P.M. Тихилов, В.М. Шаповалов. – СПб.: РНИИТО им. P.P. Вредена, 2008. – 301 с. 188-189].

Наиболее близким к предлагаемому является прямой боковой доступ предложенный Н. Bauer и усовершенствованный К. Хардингом. Положение пациента на здоровом боку, таз располагают строго перпендикулярно поверхности операционного стола.

Кожный разрез длиной 12-16 см проходит между передним и задним краями большого вертела на равном удалении от верхушки большого вертела. Широкую фасцию бедра рассекают на всем протяжении раны.

Проводят тупое продольное разделение мышечных волокон средней ягодичной мышцы на протяжении 3 см выше верхушки большого вертела.

Затем при помощи электроножа среднюю ягодичную мышцу и латеральную порцию четырехглавой мышцы бедра субпериостально отделяют от передней поверхности большого вертела и распатором от капсулы сустава.

Отделение средней ягодичной мышцы должно быть выполнено при сохранении сухожильной структуры на большом вертеле. Капсулу сустава иссекают в пределах видимости или сохраняют, после чего производят вывихивание головки бедренной кости и выполняют дальнейшие хирургические манипуляции [(3) Тихилов P.M. Руководство по эндопротезированию тазобедренного сустава / P.M. Тихилов, В.М. Шаповалов. – СПб.: РНИИТО им. P.P. Вредена, 2008. – 301 с. 189-190].

Однако известные способы обладают существенными недостатками, а именно:

Источник: https://findpatent.ru/patent/263/2638426.html

МирСуставов
Добавить комментарий