Кожная пластика дефектов голеностопного сустава

Кожная пластика дефектов голеностопного сустава

Кожная пластика дефектов голеностопного сустава

Сегодня предлагаем к обсуждению тему: “кожная пластика дефектов голеностопного сустава”. Мы постарались полностью раскрыть тему и преподнести ее в удобном виде. Вы можете задать ваши вопросы после прочтения статьи в х.

Владельцы патента RU 2255679:

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть применимо для пластики обширных дефектов мягких тканей голеностопного сустава и голени с дефектом большеберцовой кости, полученных при минно-взрывных ранениях и других механических разрушениях.

Формируют лоскут на двух сосудистых ножках на задне-внутренней поверхности голени. Формируют лоскут на одной сосудистой ножке на тыльной поверхности стопы.

Перемещают на поврежденный участок голени лоскут на двух сосудистых ножках и закрывают им дефект мягких тканей голени и большеберцовой кости. Поворачивают лоскут на одной сосудистой ножке на угол 90°, закрывая им дефект мягких тканей голеностопного сустава.

Фиксируют лоскут на одной сосудистой ножке к краям раны и дистальной ножке второго лоскута. Способ позволяет закрыть обширный дефект за одну операцию, сократить сроки лечения и реабилитации. 3 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к разделу восстановительной и реконструктивной микрохирургии.

Известен способ пластики дефектов мягких тканей стопы, включающий формирование лоскута на сосудистой ножке, покрытого с внутренней стороны расщепленным аутодермальным лоскутом, причем составной лоскут формируется за 30-40 дней до пластики (А.с. №1801390 A1, кл. А 61 В 17/322, 1993 г.).

Недостатком этого способа является длительный отрезок времени, необходимый для закрытия дефекта и длительное (4-6 месяцев) восстановительное лечение поврежденного участка стопы.

Целью настоящего изобретения является сохранение жизнеспособности голеностопного сустава и значительное сокращение сроков лечения обширных дефектов мягких тканей и дефекта костей голени и голеностопного сустава, полученных при минно-взрывных ранениях и других механических разрушениях.

Поставленная цель достигается тем, что по этому способу производят формирование двух кожно-фасциальных лоскутов, один из которых на одной сосудистой ножке, второй лоскут на двух сосудистых ножках формируют на задневнутренней поверхности голени, а лоскут на одной сосудистой ножке формируют на тыльной поверхности стопы, причем вначале перемещают на поврежденный участок голени лоскут на двух сосудистых ножках и закрывают им дефект мягких тканей голени и большеберцовой кости, а затем используют лоскут на одной сосудистой ножке, для чего поворачивают его на угол 90°, закрывая им дефект мягких тканей голеностопного сустава, и фиксируют его к краям раны и дистальной ножке второго лоскута.

На фиг.1 приведен сформированный первый кожно-фасциальный лоскут на одной сосудистой ножке; на фиг.2 кожно-фасциальный лоскут на двух сосудистых ножках; на фиг.3 приведен окончательный вид конечности после операции.

Способ осуществляется за одну операцию и состоит из нескольких этапов.

На третьем этапе формируют второй кожно-фасциальный лоскут (фиг.2) на двух сосудистых ножках 14, далее второй лоскут 14, для закрытия раны по медиальной поверхности голени до голеностопного сустава.

Для этого выполняют линейный разрез 15 по задней поверхности голени книзу и несколько медиальное, чтобы полностью не обнажать ахиллово сухожилие.

Кровоснабжение проксимальной части 16 второго лоскута 14 осуществляется за счет перфорантов задней большеберцовой артерии и большой подкожной вены.

Иннервация осуществляется подкожной ветвью бедренного нерва, а также кожными ветвями, отходящими от большеберцового нерва в проекции подколенной ямки. Дистальный участок 17 кровоснабжается за счет задней большеберцовой артерии перфорантов большой подкожной вены, иннервируется от ветви медиальных пяточных и от ветвей подошвенного медиального нерва.

Сформированный кожно-фасциальный лоскут 14 перемещается на рану по медиальной поверхности, фиксируется к краю раны по передней поверхности голени 18 фиг.3 однорядными швами. Расстояние между швами 0,8-1 см.

Размеры лоскута позволяют закрыть рану по передней внутренней поверхности голени от ее верхней трети до границы голеностопного сустава.

Дальнейшее перемещение лоскута в дистальной части не целесообразно, так как перерастяжение кожи на этом участке может привести к тромбозу сосудов его дистального участка и некрозу.

Четвертый этап: фиг.3, ранее сформированный первый лоскут 1 поворачивают на угол 90° и закрывают дефект мягких тканей и капсулы голеностопного сустава, а также частично разрушенные суставные поверхности.

Свободный край лоскута фиксируют однорядными швами к дистальной ножке первого лоскута и к медиальному краю раны на стопе.

Донорские места на тыльной поверхности стопы 19 и задней внутренней поверхности голени 20 укрывают свободным расщепленным аутодермотрансплантатом, взятым электродерматомом с передней поверхности бедра. Толщина трансплантата 0,2 см перфорированным 1:4.

Таким образом, используя данный способ пластики обширных ран мягких тканей голени, голеностопного сустава с дефектом большеберцовой кости двумя кожно-фасциальными лоскутами, один из которых на двух сосудистых ножках, а другой на одной, позволяет хирургу за одну операцию закрыть при помощи пластики весь дефект, тем самым сохранить жизнеспособными сегменты нижней конечности (голень, голеностопный сустав, стопу), сократить курс лечения до 15-20 дней, а период реабилитации до 30 дней.

Читайте так же:  Ортез плечевого сустава отзывы

Источник: https://xn--80axn1a.xn--p1ai/kozhnaya-plastika-defektov-golenostopnogo-sustava/

Пересадка кожного лоскута на сосудистой ножке – Инновационный сосудистый центр

Кожная пластика дефектов голеностопного сустава
О лоскутах

Пересадка кожного лоскута на сосудистой ножке является самым эффективным методом лечения длительно незаживающих трофических язв, глубоких пролежней, дефектов тканей после гангрены с обнажением костей.

Метод основан на заборе из определенного места тела кожного лоскута с сосудами, которые его кровоснабжают, с последующим соединением этих сосудов с артерией и веной поблизости от кожного дефекта, с тем чтобы лоскут закрыл этот дефект.

Если сосудистая ножка лоскута не пересекается, а лоскут перемещается в область дефекта, то такая пластика называется островковой кожной пластикой.

Данная операция выполняется под микроскопом с использованием микрохирургической техники соединения сосудов.  Применение микрохирургической кожной трансплантации открывает безграничные возможности по сохранению конечности у больных с обширными тканевыми дефектами после гангрены.

Наша клиника является первым и единственным сосудистым центром в стране, в котором проводятся микрохирургические пластические операции при гангрене на фоне поражения артерий конечностей.

Сосудистыми хирургами нашей клиники разработана уникальная технология подготовки раневой поверхности, планирования и забора лоскута для трансплантации и выполнения микрососудистого этапа.

Для успешного выполнения этих микрохирургических операций мы используем немецкий операционный микроскоп и микрохирургические инструменты. Контроль за результатами операции выполняется с помощью УЗИ исследований сосудов и интраоперационной ангиографии.

Показания к пересадке лоскута

  • Длительно незаживающие трофические язвы с обнажением костных структур.
  • Некротические раны после перенесенной гангрены с обнажением костей и суставов.
  • Глубокие пролежни с обнажением пяточной кости или крестца
  • Тяжелые формы облитерирующего эндартериита с гангреной

Подготовка к операции пересадки лоскута на сосудистой ножке заключатся в общей подготовке пациента, подготовке сосудов в области раневого дефекта, подготовки раневой поверхности.

Успех операции зависит от множества факторов. Во первых необходимо создать условия для пересадки тканевого лоскута. Рана, которую предполагается закрыть должна быть чистой, гранулирующей, с хорошим кровоснабжением, поэтому первым этапом надо восстановить кровообращение в конечности  и победить инфекцию. Для этого в нашей клинике применяется весь спектр сосудистых и эндоваскулярных операций.

С целью быстрейшего очищения раны проводятся хирургические обработки с удалением некротических тканей и тщательные перевязки. Когда рана покрывается красными грануляциями, то она уже пригодна для пересадки лоскута. Последняя обработка раны проводится уже непосредственно перед операцией пересадки.

Необходимо иметь исчерпывающую информацию о сосудах, к которым будет подключаться сосудистая ножка лоскута. Эта информация может быть получена с помощью УЗИ артерий и вен, либо при помощи ангиографического исследования.

Необходимо исследовать лоскут и его сосудистую ножку. Для этого выполняется УЗИ сосудов лоскута и места выхода этих сосудов от крупных магистралей.

Перед операцией пересадки лоскута необходимо тщательно подготовить пациента. Для этого проводятся переливания крови, коррекция сопутствующих нарушений биохимии крови. С целью усиления восстановительных способностей организма могут быть назначены анаболические стероиды.

Непосредственно перед операцией проводится разметка лоскута с помощью УЗИ. Размеры кожной части лоскута должны соответствовать размерам закрываемого раневого дефекта.

Операция пересадки лоскута является большим хирургическим вмешательством на разных отделах человеческого тела. Так как в нашей клинике для пересадки используется в основном торакодорсальный лоскут, забираемый с боковой стенки грудной клетки, то для обезболивания этого этапа операции используется общий эндотрахеальный наркоз.

Обезболивание этапа на нижних конечностях проводится с помощью эпидуральной анестезии – введения в позвоночник специального обезболивающего раствора через тонкий катетер. Такой вариант обезболивания хорошо подходит для снятия болей в послеоперационном периоде.

С целью оценки общего состояния пациента во время операции мы проводим мониторирование артериального давления и электрокардиограммы. Проводится контроль функции почек с помощью мочевого катетера и кровопотери посредством регулярного забора крови на анализы.

Как проводится операция

  1. Пациент укладывается на операционный стол в положение, которое подходит как для работы с раневым дефектом, так и для забора лоскута. После введения пациента в наркоз он поворачивается под углом 30 градусов на бок, противоположный месту забора лоскута. Рука фиксируется к дуге операционного стола.
  2. Сначала производится доступ и оценка сосудов в области раневого дефекта. Необходимо выделить пульсирующую артерию и хорошую мягкую сопровождающую вену, либо подкожную вену. Необходимо оценить наполняемость этой вены и отсутствие признаков воспаления или тромбофлебита. После ревизии эти сосуды берутся на держалки.
  3. Раневой дефект подвергается хирургической обработке. Удаляются все оставшиеся некротизированные ткани – сухожилия, измененная надкостница. После этой хирургической обработки рана должна принять вид кровоточащей поверхности без внешних признаков инфекционного процесса.
  4. Приняв решение о выполнимости операции мы приступаем к выделению лоскута. По намеченным границам производится кожный разрез. Постепенно углубляясь мы выделяем сосудистую ножку, которую берем на держалки. Аккуратно выделяется весь кожно-мышечный лоскут до ножки.

    После такого выделения лоскут должен остаться связанным с местом его забора только с помощью питающей артерии и вены. Проводится перевязка артерии и вены лоскута и он отделяется от донорской зоны.

  5. После этого лоскут фиксируется отдельными швами по краям раневого дефекта, а его ножка подводится к артериям и венам, выделенным на первом этапе при ревизии. Ножка должна располагаться абсолютно свободно. Недопустимы перегибы и натяжения, сдавления окружающими тканями.
  6. Выполняются микрохирургические анастомозы.

    Тончайшей нитью под микроскопом сшиваются вначале вена лоскута с веной воспринимающего ложа, а затем артерия ложа с артерией лоскута. После этого запускается кровоток и оценивается уровень кровообращения в лоскуте.

    Лоскут должен принять розовый вид, должен отмечаться симптом пятна – после нажатия на кожу белое пятно быстро становится розовым – это свидетельство хорошей микроциркуляции. В нашей клинике мы проводим УЗИ исседование кровотока в артериях лоскута, а в сомнительных случаях выполняем интраоперационную ангиографию.

  7. После выполнения сосудистого этапа лоскут конфигурируется по ране с помощью швов. Донорская рана с места забора лосута ушивается несколькими рядами швов.

Осложнения связанные именно с этой операцией:

  • Тромбоз артерии или вены лоскута – проявляется побледнением лоскута, снижением его температуры  и кожной реакции пятна при тромбозе артерии, либо с посинением лоскута и ускорением кожной реакции пятна при венозном тромбозе. Оба этих осложнения одинаково опасны для исхода операции и должны быть выявлены своевременно. При срочном повторном вмешательстве можно восстановить кровоток и сохранить лоскут.
  • Гнойный процесс в области закрытой лоскутом раны может наблюдаться при недостаточном очищении раны до пересадки. Обычно требует аккуратного дренирования и использования антибиотиков. При грамотном лечении раневой процесс удается купировать и в последующем лоскут хорошо приживается.

Осложнения возможные при любой операции:

  • Кровотечение из области забора лоскута или из области подключения ножки. Все, даже небольшие кровотечения, должны устраняться до окончания операции. Зашивать рану наглухо можно лишь при твердой уверенности в окончательном гемостазе. Дренажи в любом случае должны устанавливаться.
  • Гнойные осложнения в раневых доступах. Возможны у больных с тяжелым сахарным диабетом и при травматичном операционном доступе, скоплении крови между слоями раны. При возникновении требуют активного лечения по принципам гнойной хирургии.
  • Сосудистые осложнения – инфаркт, тромбоэмболия, инсульт в раннем послеоперационном периоде. Непредсказуемые возможные осложнения у больных с тяжелым сосудистым поражением. К счастью бывают редко и предупреждаются проведением антитромботической лекарственной профилактики.

В случае успешного приживления пересаженного лоскута пациент избавляется от раневых дефектов и может жить нормальной жизнью.

Для лоскутов описан ряд специфических поздних проблем, развивающихся при нагрузке на этот лоскут.

Так как лоскут не иннервируется, то полной чувствительности у него восстановиться не может, поэтому пациенту нужно об этом помнить и стараться избегать травм пересаженного лоскута.

При закрытии опорных поверхностей (область пятки или подошвы) пациенту необходимо приобрести специальную ортопедическую обувь, перераспределяющую нагрузку на участки стопы с исходным сохранившимся кожным покровом.

Использование кожного лоскута со своим кровоснабжением позволяет сохранить ногу даже у больных с плохим сосудистым руслом стопы, так как сосуды лоскута сами включаются в ткани стопы и восстанавливают  их кровоснабжение.

После пересадки лоскутов мы тщательно наблюдаем пациентов и помогаем им правильно пользоваться сохраненной конечностью. УЗИ контроль за кровообращением лоскута мы проводим ежедневно, пока больной находится в стационаре. После выписки мы назначаем ежемесячный контроль в течение первых 3 месяцев, а затем один раз в 3 месяца до года после операции.

Через год после вмешательства мы назначаем пациентам МСКТ ангиографию для оценки проходимости ранее проведенных сосудистых операций и кровоснабжения лоскута и тканей вокруг него.

В последующем контроль за кровообращением лоскута необходимо осуществлять с помощью УЗИ 2 раза в год.

При каждом осмотре наши специалисты оценивают состояние кожи пересаженного лоскута, отмечают наличие или отсутствие изменений от нагрузки и дают рекомендации по режиму физической активности и подбору обуви.

Источник: https://angioclinic.ru/metodiki/peresadka-kozhno-myshechnogo-loskuta-na-sosudistoy-nozhke/

Пластика связок голеностопного сустава

Кожная пластика дефектов голеностопного сустава

Ситуации, когда у человека разрываются связки голеностопного сустава, могут возникнуть в быту, в спорте, вследствие профессиональной травмы или несчастного случая. Эта патология составляет 15% всех случаев повреждения голеностопа.

Если связки разорваны, первое, что назначается пациенту – это восстановительная физиотерапия. Однако это помогает, только если надрыв связок свежий.

Суть восстановления заключается в том, чтобы заставить другие участки мускулатуры взять на себя функции поврежденной надрывом связки.

Оценить эффективность лечения можно спустя 2-3 месяца. Если нестабильность сустава не прошла, а перешла в хроническую форму, стоит задуматься об операции.

Эффективным хирургическим методом в данном случае будет пластика связок голеностопного сустава, направленная на замену связки.

Для этого используются собственные ткани пациента, поэтому операция отличается безопасностью и доступной стоимостью.

Причины разрыва связок голеностопа

Учитывая особенности функций голеностопа, повреждение связок может возникнуть в различных ситуациях. Как правило, к нему приводит падение, подворачивание стопы, резкий поворот. В этот момент сустав растягивается, и ткань связок надрывается. Частые причины растяжения сустава и порыва связок:

  • Занятия спортом.
  • Подворачивание стопы, например, на ступенях или скользкой дороге;
  • Удар в голеностопную область.

Стопы подвержены нагрузкам каждый день, однако связки рвутся не ежедневно. Стоит выделить ряд провоцирующих факторов, при которых риск неприятности существенно повышается:

  • Для женщин – высокие каблуки, на ступеньках, на скользкой тротуарной плитке – шансы вывихнуть ногу и поклонниц шпилек достаточно высоки.
  • Ожирение – избыточный вес не причина для падения или травмы, но подвернув ногу, тучный человек с гораздо большей вероятностью заработает разрыв связок, из-за значительной нагрузки.
  • Эндокринные нарушения, снижающие эластичность связок.
  • Врожденные патологии строения стопы и голеностопа.
  • Наличие старых травм и болезней сустава.
  • Занятия спортом – прыжки в длину, в высоту, парашютный спорт.

Симптомы разрыва связок голеностопа

Поняв, что связки разорваны, нужно как можно скорее попасть в больницу, при этом снизив до минимума нагрузку на травмированную ногу.

Как понять, что вы не просто неудачно упали, а порвали связки? В первую очередь нужно понимать, что порвать связки можно по-разному.

В зависимости от того, насколько серьезной является проблема со связками, ортопеды выделяют следующие степени разрыва связок голеностопа:

  • I степень – связки надорваны с некоторых местах, основная масса волокон в целости. Диагностика такой патологии основывается на визуальном осмотре и пальпации. Может быть незначительная отечность лодыжки. Пациент жалуется на умеренную боль, которая усиливается при движении или пальпации стопы. Двигательная активность сохраняется, но сопровождается дискомфортом.
  • II степень – связка разорвана частично, но это не влияет на функциональность голеностопного сустава. Пальпация очень болезненна. Отечность распространяется с лодыжки на стопу и усиливается. Двигательная активность сопровождается болью и хромотой пациента.
  • III степень – участок ноги в области голеностопного сустава сильно отекает, ощущается сильная боль, нога на сгибе покрывается сплошной гематомой. Могут быть видны кровоподтеки. Температура тела повышается. Стать на ногу и сделать шаг – невозможно. Двигательная активность – блокирована.

Диагностика разрыва связок голеностопа

Чтобы назначить правильно лечение или принять решение о необходимости пластики связок голеностопа, врач должен убедиться, что речь идет именно о разрыве тканей. В первую очередь проводится осмотр больного. Ортопед берет одной рукой голень травмированной ноги, а другой пробует сдвинуть в сторону стопу. Если разорваны латеральные связки, очевидной будет чрезмерная подвижность стопы.

https://www.youtube.com/watch?v=-kUXrDJsrGQ

Далее пациент отправляется на рентгенографическое обследование. Снимок нужно делать в двух проекциях. Диагностировать разрыв связок на рентгене можно только, если речь идет о третьей степени патологии. Если картина нечеткая, ортопед может назначить рентген под нагрузкой или артрографию для понимания состояния суставной капсулы.

Особенности пластики голеностопа

Цель операции – обеспечить суставу стабильность. Ведь растянутые связки – это не только дискомфорт, но и постоянный риск серьезной травматизации нестабильного голеностопного сустава.

Пластика голеностопных связок предполагает замену наружных связок тканями, взятыми с других участков. Операция проходит под общим наркозом. В зависимости от сложности разрыва может длиться 1-3 часа.

Связка восстанавливается хирургическим путем с использованием тканей поврежденной связки, надкостницы, тканей суставной капсулы, тканей соседних неповрежденных сухожилий. Некоторые ткани могут быть репозиционированы, для обеспечения суставу максимальной стабильности.

Реабилитационный период

На реабилитацию после операции потребуется определенное время. Первые три недели двигательная активность возможна только с костылями, нагрузка на оперированную ногу – исключена.

Далее еще три недели пациент ходит самостоятельно, но его голеностоп зафиксирован в специальном жестком ботинке.

Проверяя состояние прооперированных связок, врач определяет время, когда жесткую фиксацию можно убрать, оставить эластичный брейс и позволить пациенту сгибать и разгибать ногу в стопе.

Другой вариант реабилитации – более скор и технологичен. Он не предполагает использование костылей. В этом случае операционная техника предполагает установку специальных микрофиксаторов брейсов подкожно.

В реабилитационный период крайне важна правильная восстановительная терапия, лечебная физкультура, физиотерапевтические процедуры.

Где сделать пластику связок голеностопа в Москве?

больница Москвы – ЦКБ РАН – приглашает пациентов, которые травмировали голеностоп и нуждаются в немедленной помощи и точной диагностике состояния.

Также мы работаем с застарелыми травмами, когда физиотерапевтическое лечение не помогло, и наблюдается нестабильность сустава – приходите на консультацию ортопеда, чтобы узнать больше о хирургических методах решения проблемы.

Пластика связок защитит сустав, обеспечит ему стабильность, вернет полную нормальную двигательную активность – без боли и ограничений!

Источник: https://www.ckbran.ru/hospital/surgery/otdelenie-travmatologii-i-ortopedii/plastika-svyazok-golenostopnogo-sustava

Закрытие обширных дефектов мягких тканей стопы и нижних конечностей

Кожная пластика дефектов голеностопного сустава

Закрытие обширных дефектов мягких тканей стопы является сложной задачей для хирурга.

Задача, стоящая перед хирургом заключается в восстановлении качественного мягкотканного футляра, свойственного данной области или в восстановлении глубоких структур, отвечающих за специфические функции.

Восстановление опороспосособности стопы при дефектах тканей подошвенной поверхности является сложной и актуальной задачей.

Если при дефектах небольших и средних размеров возможно применение местных и регионарных лоскутов, то при обширных дефектах приходится создавать заново мягкие ткани, способные выдерживать много кратные механические нагрузки, подобно утраченным тканям.

При обширных дефектах мягких тканей подошвенной поверхности стопы тяжело страдает опорная и локомоторные функции.

Сложность реконструкции данной области обусловлена уникальным анатомическим строением мягких тканей, способных выдерживать многократные механические нагрузки.

Особенности стопы

В отличие от других участков тела на опорной стороне стопы необходимо воссоздать покров таких мягких тканей, которые способны выносить большое давление.

Этому требованию не удовлетворяют пересадки ни расщепленной кожи, ни ткани брюшной стенки, ни голени, поскольку строение кожи и жировой клетчатки указанных областей существенно отличается от кожи подошвенной поверхности.

Лучшим пластическим материалом являются оставшиеся участки неповрежденной кожи подошвы, которую используют в виде различных лоскутов.

В то же время существуют определенные требования к донорским зонам микрохирургических лоскутов, которые ограничивают их применение в детском возрасте:- Приемлемый косметический и функциональный дефицит- Длинная сосудистая ножка с диаметром сосуда не менее 2 мм

– Реконструктивный потенциал – свойства кожного покрова, толщина и тканевой состав лоскута и способности к трехмерному ремоделированию.

Знание анатомических особенностей конечности имеет решающее значение для эффективного лечения самых тяжелых повреждений. На голени мышечный массив распределен неравномерно.

Переднемедиальная поверхность большеберцовой кости покрыта лишь кожно-фасциальным слоем с тонкой прослойкой подкожной жировой клетчатки. Кожа и подлежащие мягкие ткани подошвенной поверхности стопы обеспечивают опорную функцию.

При этом костные структуры, связочный аппарат, сухожилия и сосудисто-нервные пучки прикрыты малым количеством мышц и небольшим массивом мягких тканей.

Особенность кровоснабжения и минимальная подвижность кожных покровов голени и стопы в большинстве случаев при повреждениях кожных покровов и мягких тканей не позволяет закрыть рану путем перемещения краев после их иммобилизации.

Несмотря на значительный прогресс в развитии пластической и реконструктивной хирургии, достигнутые успехи в изучении донорских зон, поиск новых методов лечения дефектов мягких тканей при сочетанных повреждениях голени и стопы остается актуальным Каждый из методов кожной пластики обладает определенными преимуществами и недостатками, которые необходимо учитывать при планировании операции.

Свободная пластика расщепленным или полнослойным кожным трансплантатом применяется на функционально малоактивных участках конечности, на поверхностных, хорошо кровоснабжаемых гранулирующих раневых дефектах. Показаниями к данному виду лечения являются повреждения без обнажения функциональных структур.

Однако мягкие ткани, укрытые расщепленным или полнослойным кожным трансплантатом, имеют низкую механическую выносливость, кожный покров склонен к рубцеванию. Данный вид пластики не обеспечивает полноценного замещения раневых дефектов области голеностопного сустава и подошвы стопы.

Наиболее простым и оптимальным способом для укрытия дефектов мягких тканей является кожная пластика местными тканями. Метод эффективен при закрытии небольших по площади (до 30-40 см2) дефектов кожного покрова.

Однако дефицит ресурса кожи и подлежащих мягких тканей, недостаточные условия кровоснабжения тканей дистальных отделов нижней конечности ограничивают использование местных тканей для кожной пластики.

Применение Филатовского стебля при замещении мягких тканей дистальных отделов нижней конечности требует многочисленных этапов с продолжительностью лечения от 6 до 8 месяцев.

При многократном перемещении стебельчатого лоскута происходит уменьшение его площади на 30-50% от первоначального размера.

Внедрение сложных кожных трансплантатов и лоскутов с осевым типом кровоснабжения изменило представление о возможности оперативного лечения сочетанных травм с дефектами мягких тканей.

Лоскуты с осевым кровотоком

Лоскуты с осевым кровотоком получают кровоснабжение из крупного питающего сосудистого пучка – артерии и сопутствующих вен. Отличаются от вышеперечисленных традиционных методов лечения надежным автономным питанием.

В отличие от лоскутов с неосевым типом кровоснабжения, соотношение длины и ширины осевого лоскута на отдельных участках тела, составляет более чем 8 : 1. Данные лоскуты несут дополнительный источник кровоснабжения к плохо васкуляризированной реципиентной области.

Что является необходимым для плохо кровоснабжаемых тканей дистальных отделов нижней конечности, особенно когда дном раны являются обнаженная кость, хрящ, сухожилие, нерв Данный вид пластики исключает образование рубцов между лоскутом и подлежащими тканями.

Это создает возможность проведения реконструктивных операций на глубже лежащих структурах, после заживления ран. Хорошее питание тканей за счет осевых кровеносных сосудов обеспечивает высокую сопротивляемость к инфекции. Это определяет возможность применения данного метода у больных с инфицированными ранами.

Кожные лоскуты с осевым типом кровоснабжения обладают хорошей выносливостью при механической нагрузке. Данные лоскуты могут быть использованы практически в любых областях человеческого тела. Однако их применение целесообразно там, где традиционные методы пластической хирургии малоэффективны. Исходя из этого, показаниями пластики осевыми лоскутами являются дефекты мягких тканей дистальных отделов нижней конечностей.

“Проблемы” тканевых комплексов

Наличие проблем, связанных со свободной пересадкой тканевых комплексов с применением микрохирургической техники, побудило хирургов к использованию несвободной пластики тканей на постоянной сосудистой ножке.

Несвободная пластика осевыми лоскутами на основе медиальной или латеральной головки икроножной мышцы, передней большеберцовой мышцы, камбаловидной мышцы часто используется при дефектах в области коленного сустава, верхней или средней трети голени.

Мышечное брюшко лоскутов с покрывающей его кожей, благодаря своим значительным размерам, может закрыть обширный раневой дефект.Дистальная треть голени и стопа являются наиболее сложной областью нижней конечности для реконструктивных вмешательств.

Наиболее приемлемыми лоскутами в данной области является суральный лоскут на ретроградном кровотоке, тыльный лоскут стопы, кожно-фасциальный медиальный подошвенный лоскут.

Также применяются лоскуты на основе камбаловидной мышцы, длинного разгибателя большого пальца стопы, короткого разгибателя пальцев стопы, короткой малоберцовой мышцы.По результатам сравнительного анализа многих авторов, свободной пересадки комплекса тканей и несвободной пластики осевыми лоскутами и других способов восстановления

кожного покрова видно, что микрохирургическая трансплантация сложных кожных лоскутов является всего лишь одним из методов пластической хирургии, а не единственным способом достижения цели.

Разные способы кожной пластики не могут полностью заменить друг друга

На сегодняшний день показания к оперативному вмешательству одним из перечисленных методов относительны и требуют дальнейшей разработки.Оценка результатов васкуляризированной кожной пластики при сочетанных повреждениях дистальных отделов нижней конечности представляет собой трудную задачу.

Все авторы по-разному подходят к этому вопросу, поэтому нет единого мнения при выборе критериев оценки.

Оценку результатов лечения проводили по жизнеспособности лоскута и степени его приживления, количеству этапов кожной пластики, цвету и толщине пересаженного лоскута, степени восстановления чувствительности.

Возрастающее число больных с сочетанными повреждениями дистальных отделов нижней конечности, сложность и длительность их лечения, большая частота инфекционных осложнений и остеомиелита, неразработанность показаний и противопоказаний к реконструктивным вмешательствам, отсутствие дифференциального подхода в зависимости от локализации и распространенности дефекта, замедленная консолидация кости и образование ложных суставов, высокий показатель инвалидности определяют актуальность данного исследования и показывают необходимость поиска новых решений этой проблемы.

Поделитесь ссылкой с друзьями!

Источник: https://filatovskaya.ru/stati-otdeleniya-mikrokhirurgii-i-sosudistoj-khirurgii/850-zakrytie-obshirnykh-defektov-myagkikh-tkanej-stopy-i-nizhnikh-konechnostej.html

Способ пластики обширных дефектов мягких тканей голеностопного сустава и голени с дефектом большеберцовой кости, полученных при минно-взрывных ранениях и других механических разрушениях

Кожная пластика дефектов голеностопного сустава

Изобретение относится к медицине, а именно к разделу восстановительной и реконструктивной микрохирургии.

Известен способ пластики дефектов мягких тканей стопы, включающий формирование лоскута на сосудистой ножке, покрытого с внутренней стороны расщепленным аутодермальным лоскутом, причем составной лоскут формируется за 30-40 дней до пластики (А.с. №1801390 A1, кл. А 61 В 17/322, 1993 г.).

Недостатком этого способа является длительный отрезок времени, необходимый для закрытия дефекта и длительное (4-6 месяцев) восстановительное лечение поврежденного участка стопы.

Целью настоящего изобретения является сохранение жизнеспособности голеностопного сустава и значительное сокращение сроков лечения обширных дефектов мягких тканей и дефекта костей голени и голеностопного сустава, полученных при минно-взрывных ранениях и других механических разрушениях.

Поставленная цель достигается тем, что по этому способу производят формирование двух кожно-фасциальных лоскутов, один из которых на одной сосудистой ножке, второй лоскут на двух сосудистых ножках формируют на задневнутренней поверхности голени, а лоскут на одной сосудистой ножке формируют на тыльной поверхности стопы, причем вначале перемещают на поврежденный участок голени лоскут на двух сосудистых ножках и закрывают им дефект мягких тканей голени и большеберцовой кости, а затем используют лоскут на одной сосудистой ножке, для чего поворачивают его на угол 90°, закрывая им дефект мягких тканей голеностопного сустава, и фиксируют его к краям раны и дистальной ножке второго лоскута.

На фиг.1 приведен сформированный первый кожно-фасциальный лоскут на одной сосудистой ножке; на фиг.2 кожно-фасциальный лоскут на двух сосудистых ножках; на фиг.3 приведен окончательный вид конечности после операции.

Способ осуществляется за одну операцию и состоит из нескольких этапов.

На первом этапе осуществляют окончательную хирургическую обработку раны. На втором этапе формируют первый кожно-фасциальный лоскут 1 на одной сосудистой ножке, далее в тексте первый лоскут. Первый лоскут 1 формируют на тыльной поверхности стопы 2, предварительно спланировав его размеры по отношению к ране.

Операцию начинают с медиального 3, затем латерального 4 и дистального 5 разрезов по намеченным ранее краям первого лоскута. Рассекают кожу, подкожно-жировую клетчатку и поверхностную фасцию, сохраняют при этом большую подкожную вену. При необходимости, пересекают сухожилие короткого разгибателя большого пальца.

Вместе с мышцей отделяют поверхностную фасцию от тканей до наружного края сухожилия длинного разгибателя большого пальца. Затем разрез углубляют до надкостницы предплюсневых костей. Следуя под надкостницей, находят тыльную артерию 6 стопы 2. После нахождения тыльной артерии 6 стопы 2, ее выделяют до первого межплюсневого промежутка и перевязывают 7.

Выделяют первый лоскут 1 по его латеральной и дистальной границам, сохраняя перитендиний сухожилий разгибателей 8. После выделения первого лоскута 1 его дистальную часть питает тыльная артерия 6 стопы 2 и вены, отходящие от большой подкожной вены 9, восстановлению чувствительности первого лоскута способствуют латеральный 10 и медиальный 11 кожные нервы.

Длину сосудистой ножки 12 первого лоскута 1 можно увеличивать дальнейшим выделением артерии 6 и вен 9 в дистальном отделе голени 13, при этом можно получить первый лоскут размером до 14×15 см, позволяющий закрыть большой участок раны.

На третьем этапе формируют второй кожно-фасциальный лоскут (фиг.2) на двух сосудистых ножках 14, далее второй лоскут 14, для закрытия раны по медиальной поверхности голени до голеностопного сустава.

Для этого выполняют линейный разрез 15 по задней поверхности голени книзу и несколько медиальное, чтобы полностью не обнажать ахиллово сухожилие.

Кровоснабжение проксимальной части 16 второго лоскута 14 осуществляется за счет перфорантов задней большеберцовой артерии и большой подкожной вены.

Иннервация осуществляется подкожной ветвью бедренного нерва, а также кожными ветвями, отходящими от большеберцового нерва в проекции подколенной ямки. Дистальный участок 17 кровоснабжается за счет задней большеберцовой артерии перфорантов большой подкожной вены, иннервируется от ветви медиальных пяточных и от ветвей подошвенного медиального нерва.

Сформированный кожно-фасциальный лоскут 14 перемещается на рану по медиальной поверхности, фиксируется к краю раны по передней поверхности голени 18 фиг.3 однорядными швами. Расстояние между швами 0,8-1 см.

Размеры лоскута позволяют закрыть рану по передней внутренней поверхности голени от ее верхней трети до границы голеностопного сустава.

Дальнейшее перемещение лоскута в дистальной части не целесообразно, так как перерастяжение кожи на этом участке может привести к тромбозу сосудов его дистального участка и некрозу.

Четвертый этап: фиг.3, ранее сформированный первый лоскут 1 поворачивают на угол 90° и закрывают дефект мягких тканей и капсулы голеностопного сустава, а также частично разрушенные суставные поверхности.

Свободный край лоскута фиксируют однорядными швами к дистальной ножке первого лоскута и к медиальному краю раны на стопе.

Донорские места на тыльной поверхности стопы 19 и задней внутренней поверхности голени 20 укрывают свободным расщепленным аутодермотрансплантатом, взятым электродерматомом с передней поверхности бедра. Толщина трансплантата 0,2 см перфорированным 1:4.

Таким образом, используя данный способ пластики обширных ран мягких тканей голени, голеностопного сустава с дефектом большеберцовой кости двумя кожно-фасциальными лоскутами, один из которых на двух сосудистых ножках, а другой на одной, позволяет хирургу за одну операцию закрыть при помощи пластики весь дефект, тем самым сохранить жизнеспособными сегменты нижней конечности (голень, голеностопный сустав, стопу), сократить курс лечения до 15-20 дней, а период реабилитации до 30 дней.

Источник: https://findpatent.ru/patent/225/2255679.html

Использование «сурального» кожно – фасциального лоскута на дистальном основании для замещения раневых дефектов нижней конечности – статья ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ

Кожная пластика дефектов голеностопного сустава

Полная версия статьи в журнале “Хірургія України, 2008. – 1 “

Дефекты мягких тканей дистальных отделов нижних конечностей, а именно области голеностопного сустава, ахиллова сухожилия, лодыжек и пятки  с обнажением глубоких анатомических структур представляют довольно сложную проблему.

Решение последней в пользу выбора определенного метода реконструкции требует, как учета функциональных качеств вновь создаваемого кожного (кожно-подкожного) покрова в области дефекта, так и учета анатомических особенностей данной зоны.

  Так, нижняя конечность практически всегда находится в опущенном состоянии в связи, с чем для неё более характерны, хронические отёки, венозный стаз, тромбозы глубоких вен или  атеросклеротическое поражение артериальной системы.

Всё это закономерно влияет на выбор врача при планировании любой реконструкции в этой зоне, основанной на адекватном кровоснабжении тканей [3].В мировой практике предложено довольно много вариантов закрытия раневого дефекта в области нижней трети голени и стопы.

  С различной эффективностью применяются: пластика свободным расщеплённым трансплантатом,  пластика лоскутами на постоянной питающей ножке за счет ресурсов местных тканей,  пластика лоскутами на временной питающей ножке из отдалённых областей, свободная пересадка комплекса тканей с применением микрососудистых анастомозов, а также их комбинации [23].

Применение свободной аутодермопластики  благодаря относительной технической простоте и доступности не без основания считается «золотым стандартом» при оказании хирургической помощи больным не только с обширными но и ограниченными поражениями [20,15].

Однако, при этом методе закрытия полученные результаты не всегда в полной мере отвечают возросшим в последние годы требованиям предъявляемым к функциональным и эстетическим результатам лечения [1].  Пластика местными тканями применима только при малых дефектах, так как анатомически область донорского места очень ограничена [9,22].

Применение пластики комплексными тканевыми лоскутами на сосудистых анастомозах даёт довольно значительный избыток мягких тканей в области дефекта, а также является достаточно сложной в плане технической реализации и имеет большой риск регресса или гибели лоскута [12,2].

Для закрытия ограниченных дефектов области голеностопного сустава, ахиллова сухожилия, лодыжек и пятки в отечественных центрах термической травмы, пластической и реконструктивной хирургии в последние десятилетия стандартно применяется пластика лоскутом на временной питающей ножке с противоположенной конечности.

Этот метод довольно хорошо освоен специалистами и дает, как правило, удовлетворительный функциональный результат,  что можно отнести к его положительным характеристикам [2]. Однако и эта методика не лишена ряда недостатков:  предполагается как минимум два хирургических этапа с достаточно большим временным интервалом (3-4 недели) до приживления самого лоскута к реципиентному ложу;  необходим постоянный уход за пациентом с ограничениями в движении; длительное вынужденное, а зачастую мучительное для больного, положение; невозможность осуществления операции у лиц с возрастными или патологическими изменениями суставов. Вышеперечисленное побуждает специалистов к совершенствованию традиционного подхода при пластических и реконструктивных вмешательствах в данной анатомической зоне.

Материалы и методы
В последние годы все более широкое развитие получают методики одноэтапной реконструкции утраченного кожного покрова и мягких тканей с  использованием лоскутов на сосудистых ножках с дистальным основанием. Исследования в этом направлении показали, что артерии, сопровождающие поверхностные чувствительные нервы, дают питающие ветви к коже, и некоторые лоскуты могут быть сформированы над этой областью [9,17,23]. Возможность формирования лоскутов с дистальным основанием найдена в нескольких областях [7,8,17].  Островковый лоскут на артерии, сопровождающей поверхностный суральный нерв, с дистальным основанием является одним из примеров такой техники, и может быть использован для закрытия дефектов в рассматриваемой области.

После выделения и перемещения лоскута в область дефекта его сосудистая ножка размещается в подкожном туннеле достаточного объема без натяжения, чтобы избежать нарушения кровообращения в лоскуте. Донорское место одномоментно закрывается расщеплённым кожным трансплантатом (рис.1).

Рис. 1А – разметка и выделение лоскута. Суральный нерв и глубокая фасция включены в состав лоскута. Окончание диссекции на уровне 5 см. над латеральной лодыжкой, чтобы сохранились анастомозы с малоберцовой артерией.

В – островковый лоскут перемещён в реципиентную зону. Донорская зона одномоментно закрыта кожным трансплантатом.

Клинические случаи.Клинический случай 1.Больная Л. 65 лет, поступила 15.01.2007 в центр термической травмы и пластической хирургии с посттравматической раной, размером 7х 5см.  в области левого голеностопного сустава, рана с гнойным отделяемым, голеностопный сустав вскрыт. Ранее, в 1967 году у больной была гигантоклеточная опухоль в области этого же сустава, после её удаления дефект мягких тканей был закрыт с помощью полнослойного лоскута на временной питающей ножке с противоположенной конечности. Больной для закрытия существующего раневого дефекта была предложена аналогичная методика, от которой она на этот раз категорически отказалась. И хотя доплеровское исследование показало частичную окклюзию глубоких артерий конечности,  было принято решение произвести закрытие раневого дефекта с помощью островкового лоскута на СА с дистальным основанием. 18.01.2007 больной была выполнена операция. На вторые сутки лоскут жизнеспособный, с незначительными явлениями краевой ишемизации. Через 7  суток сняты швы, в дистальном отделе лоскута диастаз до 0,5 см. Через 20 суток больная начала наступать на поражённую конечность, остаточная ранка на месте краевой ишемизации зажила (рис.2).

Рис. 2  Клинический случай 1.  Больная Л. 65 лет. а) раневой дефект в области левого голеностопного сустава 7х5 см., б) выкроен островковый лоскут на СА с дистальным основанием, в) перемещённый лоскут через 1 месяц после операции, г) донорское место через 1 месяц после операции.

Источник: https://plasticsurgery-ua.org/ispolzovanie-suralnogo-kozhno-fascialnogo-loskuta-na-distalnom-osnovanii-dlya-zameshheniya-ranevyx-defektov-nizhnej-konechnosti/

МирСуставов
Добавить комментарий