Патология плечевого сустава

Заболевания плечевого сустава: какие встречаются чаще других

Патология плечевого сустава

На плечо возложена большая нагрузка. Оно отвечает за движение всей верхней конечности. Заболевания плечевого сустава приводят к дисбалансу работы руки.

Помимо неприятных ощущений человек испытывает сильную боль, которая стихает только от применения обезболивающих лекарственных средств. После приёма анальгетиков рекомендуется обратиться к специалисту для проведения диагностики, выявления скрытой причины и дальнейшего назначения лечения.

Плечевой сустав имеет шаровидную форму.

Сочленение обеспечивает разнообразие движений. Отвечает за отведение и приведение руки, сгибание и разгибание локтевого сустава. Также благодаря плечу возможно осуществление вращательных круговых движений.

Бурсит плеча

Бурсит плеча и локтя могут появиться одновременно и прогрессировать

Заболевание плечевого сустава характеризуется скоплением биологической жидкости в сумке сочленения. Она может быть водянистого, гнойного и серозного вида. После получения травмы, внутри суставной сумки скапливается кровь.

Место локализации воспаления бурсы.

Симптоматика патологического процесса

Болезненные ощущения при развитии бурсита. Проявляются при осуществлении движений, при запущенной стадии заболевания. В состоянии покоя.

Бурсит сопровождается симптомами:

  1. Отёком мягких тканей в месте скопления жидкости. На начальной стадии проявления он не мешает суставу осуществлять движения рукой и не вызывает болезненных ощущений.
  2. Боль проявляется при сильном растяжении ткани, при осуществлении занятий спортом.
  3. Скованностью сустава и уменьшением амплитуды движения конечностью.
  4. Местным увеличением температуры тела.
  5. Гиперемией кожных покровов, с возможным присоединением синюшного оттенка.

Важно! При затяжном бурсите в сумке сустава скапливается гной. Пациент чувствует озноб, жар, головную боль. У него резко увеличивается температура тела до высоких показателей. При отсутствии квалифицированного лечения возможно развитие артрита гнойной формы.

Почему появляется патология

Взмахи руками с нагрузкой при частом занятии спортом — один из факторов риска патологии

Заболевание формируется после перенесённой физической травмы, возложения большой нагрузки на сустав и осуществления взмахов руками с широкой амплитудой движения. Если во время травмирования присоединилась вторичная инфекция, то бурсит становится инфекционным.

Если у пациента нарушен метаболизм, то развивается бурсит известкового вида. Его особенность заключается в отложении кальция и солей в суставной сумке плеча. При проявлении патологии подвижность сустава уменьшается с первых дней.

Возрастные изменения в организме влияют на работу сустава. У пожилых людей происходит истоньшение суставов, что приводит к изменению функциональности плеча и конечности. Ослабленный с возрастом организм чаще подвергается травмам.

У пожилых пациентов проявление бурсита начинается с боли и скованности движения.

Травмирование плечевого сустава в молодом возрасте приводит к образованию фурункулов, которые провоцируют отложение жидкости в суставной сумке и вызывают бурсит плеча.

Важно! Своевременное выявление заболевания и оказание лечения полностью восстанавливает функционал и двигательную активность плеча.

Помощь при выявлении заболевания плеча

После подтверждения диагноза пациенту необходимо обратиться к травматологу или ревматологу для назначения лечения. Цена оказываемых медицинских услуг зависит от квалификации специалиста.

После проведения методов обследования и выявления диагноза, врач назначает приём нестероидных противовоспалительных средств. К ним относят: Ибупрофен, Диклофенак, Кетопрофен, Нимесулид.

Препараты выпускаются в таблетированной форме, в ампулах для введения инъекционным методом и в виде гелей для наружного применения. Оказывают обезболивающее  и противовоспалительное действие, снижают температуру тела.

Если суставная сумка наполнена гнойным содержимым, то лечение начинают с применения антибиотиков, а после проведённого курса специалисты присоединяют к терапии нестероидные противовоспалительные медикаментозные средства. Антиобиотикотерапия назначается после забора биологического материала с помощью пункции.

Полученные результаты бактериологического анализа помогают назначить правильный препарат, направленный на уничтожение конкретного возбудителя.

Внутрисуставное введение глюкокортикоида

Если медикаментозное лечение не приводит к положительному результату, пациенту проводят оперативное вмешательство. Бурсэктомия направлена на разрез суставной сумки, выкачивание из неё содержимого с последующим восстановлением.

Применение иммобилизирующей лангеты для плотной фиксации плеча в реабилитационном периоде.

Реабилитационный период включает в себя проведение:

  1. Массажа плеча.
  2. Физиопроцедур.
  3. Лечебной физической культуры.

Важно! Лечение бурсита проводится в амбулаторном порядке. Пациенту выписывается подробная инструкция, которой он должен следовать для восстановления сустава плеча.

Артрит суставной ткани плеча

Нормальный и поражённый сустав.

Артрит характеризуется воспалительным процессом, который сопровождается болевым синдромом, снижением активности сустава и крепитацией при осуществлении движения плечом. Патология может иметь инфекционный и неинфекционный характер.

К первому виду относят следующие варианты воспаления:

  1. Гнойное.
  2. Туберкулёзное.
  3. Сифилитическое.
  4. Гонорейное.

Неинфекционный виды артрита плеча подразделяются на :

  1. Подагрические.
  2. Ревматоидные.
  3. Посттравматические.
  4. Псориатические.
  5. Остеоартриты.

Важно! По течению заболевание разделяют на острую форму и хроническую.

Боль в плечевом суставе: причины и способы лечения

Патология плечевого сустава

Очевидно, что болит плечевой сустав от того, что в его структуре произошли какие-либо нарушения. Чтобы устранить эти ощущения у пациента, доктору нужно выявить причины повреждения сустава и воздействовать на источник развития симптома.

Эксперты рекомендуют вести поиск причины болевого синдрома в следующих диагностических направлениях: поражение мышц вращательной манжеты (в том числе тендиниты, полный или частичный разрыв сухожилий мышц плечевого сустава); адгезивный капсулит; остеоартрит плечевого сустава; нестабильность плечевого сустава (к примеру, при наследственных дисплазиях соединительной ткани); остеоартрит ключично-акромиального сустава; хронические боли, не связанные непосредственно с патологией плечевого сустава (при заболеваниях органов грудной клетки, неврологических заболеваниях и др.).

Поиск причины боли в плечевом суставе:

  1. Повреждение мышц вращательной манжеты (фиксирующей сустав). Частыми причинами становится воспаление или разрыв сухожилий, а также их кальцификация.
  2. Адгезивный капсулит. Его также называют синдромом «замороженного плеча».
  3. Остеоартроз плечевого сустава. Дегенеративные процессы чаще всего вторичны (развиваются после травмы).
  4. Нестабильность плечевого сустава. Может быть последствием травмы или перенесенного воспаления.
  5. Остеоартроз ключично-акромиального сустава.
  6. Травмы: вывихи, переломы, ушибы.
  7. Воспаление сустава.
  8. Боли, не связанные с плечевым суставом. Иногда отмечается иррадиация в плечо при неврологических, онкологических, сосудистых заболеваниях. Это может быть патология сердца, легких с вовлечением плевры, органов средостения (инфаркт миокарда, пневмония, стенокардия, ревматизм, нейропатия, аллергия, шейный радикулит).

Нередко болевой синдром проявляется под влиянием таких этиологических факторов, как: малоподвижный образ жизни; нарушенная осанка; усиленная нагрузка на сустав плеча; травмы в суставах; возраст более 50 лет; инфекционные болезни.

Симптоматика

Выраженность жалоб больного при поражении сустава также разнообразна. Тяжесть состояния зависит от патологии, степени ее развития, адекватности проводимого лечения (или его отсутствия).

Так, на начальных стадиях артроза симптоматика не выражена, функция еще не нарушена; другое дело при запущенных формах  – появляется хруст, и болевой синдром проявляется почти постоянно, при пальпации воспаленной зоны боль отдает в лопатку и ключицу.

Инфекционный артрит начинается с ярко выраженного болевого синдрома, отека плеча, жара. При тендините – резкая и тянущая боль нарастающего характера, прогрессирующая в ночное время.

А при бурсите – поврежденная зона постоянно ноет (на протяжении нескольких дней), отекает, болит плечевой сустав. При поднятии руки или отведении ее в сторону симптом сохраняется.

На острую боль пациент жалуется и при травме плеча (ушиб); при вывихе может выявляться деформация зоны сустава, а при переломе – слышаться хрустящий звук. Поэтому для диагностики врач обязательно выявляет клиническую картину.

Клинические формы патологии плечевого сустава (Н.А. Шостак, А.А. Клименко, 2013)

Форма патологииКлинические проявленияОсобенности рентгенологической картины
Остеоартрит акромиально-ключичного сочлененияРазвивается чаще у лиц старше 50 лет; в анамнезе имеются указания на травмы плечевого сустава; боль четко локализована, часто – ночная боль, усиливающаяся при лежании на беспокоящей стороне; при обследовании выявляется локальная болезненность при надавливании на акромиальный конец ключицы, усиление болей при приведении согнутой в плечевом суставе конечности.Сужение суставной щели, уплотнение субхондральной части костей, формирование остеофитов на краях суставных поверхностей ключицы и акромиального отростка лопатки.
Остеоартрит плечевого суставаЧаще развивается в рамках вторичного остеоартроза у лиц старше 40 лет; боль – хроническая; ограничены движения в суставе, интраартикулярный хруст при движениях.Остеофиты на нижнем крае суставной поверхности плечевой головки, незначительное сужение суставной щели, единичные кистовидные просветления костной ткани со склеротическим ободком, субхондральный остеосклероз.
Адгезивный капсулитВ анамнезе сахарный диабет, патология щитовидной железы; развивается у лиц старше 40 лет; ограничение объема активных и пассивных движений в суставе.Норма или минимальные изменения.
Патология манжеты ротатора плечаЧаще развивается у лиц старше 40 лет; имеется превышение объема пассивных движений над активными; боль усиливается при движениях головыОстеосклероз, неровность и/или нечеткость контура кости, деформация, остеофиты в местах прикрепления связок к большому бугорку

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании жалоб, клинических проб, данных анамнеза (травма, профессия, спорт), инструментальной диагностики. Рентгенография по-прежнему актуальна для пациентов с болью в плечевом суставе.

Чаще прибегают к многопроекционному исследованию сустава в положении внутренней и наружной ротации, так как рентгенография в прямой проекции не всегда обнаруживает патологию (к примеру, если кальцификаты находятся за большим бугорком плечевой кости).

Среди методов обследования этой категории пациентов также – артроскопия, УЗИ, ревмопробы; ЭКГ, при подозрении на онкологию – биопсия. В сложных диагностических ситуациях применяются компьютерная (КТ) или магнитно-резонансная (МРТ) томография.

Очень важно врачу оценить функциональную сохранность сустава и состояние периартикулярных тканей. Наиболее частой причиной боли становятся повреждение мышц и сухожилий манжеты коротких ротаторов (надостной, подостной, малой круглой, подлопаточной). Реже – ткани манжеты длинных ротаторов плеча (дельтовидной, большой круглой, широчайшей).

Врач проверяет объем движений в плече. Истинную амплитуду можно определить, только если человек двигает рукой без участия лопатки. Боль может появляться в момент, когда отведение достигает 70 градусов и более.

В этой позиции большой бугорок плеча приближается к акромиальному отростку лопатки и сдавливает сухожилие надостной мышцы. При дальнейшем движении боли ослабевают.

Такой характер боли характерен для тендинита надостной мышцы и субакромиального бурсита.

Иногда боль появляется в момент максимального отведения плеча – до уровня 160 и более градусов. В этом случае врач в первую очередь думает о поражении ключично-акромиального сустава.

При вывихе плеча головка плечевой кости смещается вперед и вниз. В результате при осмотре может быть обнаружено изменение контура плеча. Подвижность резко ограничена. Любые попытки движений сопровождаются резкой болью.

Для дифференциального поиска причины боли в плечевом суставе, важное значение имеет возраст пациента. У молодых больных чаще наблюдается нестабильность сустава (вывихи/подвывихи) и легкие нарушения мышц (как правило, следствие травм).

У пожилых – мы имеем дело с повышенным риском тяжелых хронических заболеваний мышц вращательной манжеты плечевого сустава, адгезивного капсулита, плечевого остеоартрита, асептического некроза головки плечевой кости и других воспалительных артритов.

В ряде случаев для установления точного диагноза пациенту необходимо проконсультироваться у узкого специалиста – невролога, травматолога-ортопеда, кардиолога, ревматолога, онколога, аллерголога.

Прогноз при болях в плече более всего зависит от своевременности лечения: чем раньше начали терапию, тем больше вероятности сохранить объем движений в руке или добиться полного выздоровления.

Лечение

Лечение болей в плечевом суставе проводят в зависимости от выявленной причины:

  • при тендините и артрозе – ограничение нагрузки;
  • при бурситах и артритах инфекционного происхождения – курс антибиотикотерапии;
  • при остеохондрозе необходимо лечить основное заболевание;
  • при туберкулезе сустава назначают противотуберкулезные препараты;
  • при метастазах и хондросаркоме – противоопухолевая терапия (лучевая, химиотерапия) или хирургическое лечение.

При лечении болевого синдрома в плечевом суставе российские врачи используют подходы, рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения.

Это, прежде всего, охранительный (постельный) режим в остром периоде (2–3 дня) с последующей поэтапной программной активацией (повышение уровня физической активности); применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), при необходимости – в сочетании с простыми анальгетиками; инъекции анестетиков в триггерные точки, блокада нервов и пр.

Большое внимание в комплексной терапии болевых синдромов в плече уделяется использованию локальных методов: аппликационного воздействия, местного лечения физическими факторами, локальной инъекционной терапии.

Эффективны в комплексной терапии заболеваний плечевого сустава физиотерапия с применением чрескожной электронейростимуляции, методы реабилитации на основе светолечения (использование постоянного и низкочастотного переменного и импульсного токов), электромагнитного поля, ультразвуковых колебаний, лазерного излучения и др.

Применяются и различные альтернативные методы, в том числе, фитотерапия, акупунктура и др., а также психологические методы лечения (дыхательная, музыкальная терапия т др.).

К примеру, пациенту с тендинитом мышц плеча рекомендуется 2-3 недели избегать движений, вызывающих боль. Основа лечения – раннее обезболивание и противовоспалительная терапия, ему назначаются НПВП (per os и местные).

В терапевтическом алгоритме присутствуют также глюкокортикостероиды (периартикулярное введение). Широко применяют при лечении таких больных физиотерапию – электрофорез, магнитные токи, фонофорез, криотерапия и др.

При кальцинирующем тендините нередко используются ударно-волновая терапия и назначаются бисфосфонаты (также называемые дифосфонатами, класс препаратов, предотвращающих потерю костной массы). В случае дегенеративных процессов используются инъекции гиалуроновой кислоты, богатой тромбоцитами плазмы, применяется клеточная терапия с использованием стволовых клеток.

Несвоевременное начало лечебного процесса значительно затягивает выздоровление. Даже из-за нелеченой несложной травмы и неострой боли могут развиться тяжелые заболевания: артрит; артроз; бурсит; остеомиелит; остеопороз; полиартрит.

Большинство патологий плечевого сустава лечатся консервативными методами. Но некоторые случаи требуют и хирургического вмешательства.

В коротком обзоре сложно рассказать обо всем многообразии причин боли в плече, о всех заболеваниях, дающих эту симптоматику, о дифдиагнозе со скрупулезным соматическом обследовании больного (с исключением заболеваний, протекающих с иррадиацией боли в плечо – ишемической болезни сердца, спондилоартроза грудного и шейного отделов позвоночника и пр.) и предлагаемых подходах к комплексной терапии этих заболеваний. Автору было важно подчеркнуть, что у врача первичного звена должна быть определенная настороженность к таким пациентам и вести их надо в тесном взаимодействии с коллегами – узкими специалистами. Только своевременная диагностика и адекватное комплексное лечение даст положительный результат. А ставка высока – долгое сохранение функциональной способности суставов пациента и качества жизни человека.

Источник: https://medvestnik.ru/content/medarticles/Bol-v-plechevom-sustave-prichiny-i-sposoby-lecheniya.html

Симптомы патологии плеча

Патология плечевого сустава

Главные жалобы пациента при патологии плеча – болезненность и ограничение амплитуды движения. Рассмотрим эти признаки более подробно.

Больше чем в половине случаев боль возникает постепенно, так как болезнь развивается медленно (исключение -травмы). Боль бывает ноющей, острой интенсивной, эпизодической – например, после неловкого движения или физического усилия.

Она локализуется в разных местах сустава, но может проявляться и диффузными фибромиалгиями по всему плечу. Чтобы быть уверенным, что боль возникает именно из-за поражения плеча – надо подвигать им. В случае появления боли, можно думать о патологии плеча.

Если боль возникает при поворотах шеи, то эта боль будет являться отраженной.

Если боль иррадиирует, то есть отдает под лопатку или в плечо, на первый план могут выйти иные признаки, такие как диспноэ или абдоминальные симптомы. В таких случаях, врач сразу исключит потенциально опасную патологию другой этиологии, чтобы продолжить расследование причин дискомфорта в области плеча.

О хронической боли специалисты говорят при ее продолжительности более двух недель.

  1. Ограничение подвижности плеча

Изменение амплитуды движения может быть выраженным и ограниченным. Чаще пациент жалуется на трудность при поднятии верхней конечности с грузом или при заведении руки назад.

В некоторых случаях боль может возникать при попытке расчесать волосы, при ротации руки.

Во время осмотра врач просит выполнить несколько тестов, чтобы выявить наиболее болезненное и дискомфортное положение руки, соотношение активных и пассивных движений.

Помимо боли и ограничение движения в плече может меняться конфигурация сустава. Он увеличивается в объеме, кожа над ним краснеет, меняется локальная температура (при пальпации он будет горячим). После травмы помимо отека может наблюдаться углубление или отек, кровоподтек.

Основные болезни плеча. ( группа патологий)

Артроз вызван хроническим износом хрящей и костной абразией на суставных поверхностях. Артроз с последующим остеоартритом возникает на плече реже, чем, скажем, на колене – или бедре. Пациент жалуется на хруст в суставе, при пальпации боль иррадиирует в ключицу.

Данную патологию могут спровоцировать самые разнообразные факторы. В результате воспаления сустав может деформироваться. Пациента беспокоит периодическая интенсивная боль, дисфункция сустава. Поверхность становится гиперемированной, отечной и горячей на ощупь.

  1. Периартрит плечелопаточный

В этом случае воспаляются связки и мускулы, окружающие сочленение, а сам сустав остается интактным. Жгучая боль появляется внезапно, усиливается во время сна. В течение дня больной чувствует себя лучше, но подвижность плеча постепенно теряется, при прогрессировании болезни мышцы могут атрофироваться.

В плече находится обилие нервов разных калибров. Постоянное натяжение или давление на них может привести к атрофии мышц плеча, что ограничивает их диапазон действия.

Этим недугом, например, чаще страдают волейболисты и баскетболисты. Иногда, припухлость (киста) оболочки капсулы или сухожилия сужает нерв.

То, что боль в плече вызвана злокачественной опухолью в кости является скорее исключением. Боль может быть очень интенсивной и выматывающей.

Плечо имеет несколько бурс, но наиболее важные – четыре. Они обычно лежат как подушечка или слайдер между костными протуберанцами. Однако, когда околосуставная сумка воспалена, она опухает и, увеличиваясь в объеме, давит на окружающие ее структуры.

Бурсит (воспаление околосуставной сумки) может возникнуть при механическом перенапряжении сумки сустава вследствие его деформации или перегрузки, может быть следствием других воспалительных или инфекционнных заболеваний и является одним из наиболее распространенных причин болей в плече.

Локализация боли будет зависеть от поражения конкретной сумки. Обычно появляется резкая боль, когда пациент поднимает руку вверх или отводит ее в сторону.

Поражение верхнего отдела позвоночника будет проявляться болью в плече. Боль опускается иногда до кисти, нарушается чувствительность верхней конечности – пальцы мерзнут, есть ощущение парестезии. Боль усиливается при наклонах и поворотах головы.

При ухудшении метаболизма кальций начинает откладываться в мягких тканях сустава. При этом возникает постоянная изматывающая боль, которая с течением времени только усиливается (особенно при движении рукой). В этом случае в первую очередь необходимо лечить основное заболевание.

Недуг диагностируется редко. Он возникает у лиц, которые долго находились на постельном режиме и не могли двигать верхней конечностью в полном объеме.

Болезнь затрудняет спокойный сон, привычные движения становятся проблематичными, боль отдает в шею. Через неделю покоя боль начинает повторяться.

Хотя иногда все-таки наблюдается некоторое напряжение при движении плеча назад, но последовательное лечение определенными упражнениями делает плечо снова намного более подвижным.

Болезнь возникает при воспалении сухожилий плечевого сустава в результате чрезмерной физической нагрузки. Пациент жалуется на ноющую тупую боль в плече, которая нарастает и усиливается в ночное время.

     10. Миозит

Мышечно-связочный аппарат плеча один из самых сложных и мультифункциональных. Плечевые мышцы отвечают за движение в суставе, помимо этого они являются опорой для руки. Поэтому при поражении мышц пациент испытывает серьезные проблемы с рукой. К воспалению мышц приводят многочисленные факторы.

Это могут быть травмы и сильные ушибы, неадекватная мускульная нагрузка и переохлаждение. Боль может быть острой, но чаще эта тупая выматывающая боль в области руки. При прощупывании могут пальпироваться плотные тяжи или болезненные узелки. Иногда возникает температура, локально – гиперемия и отечность.

При миозите хороший эффект дают физиотерапевтические мероприятия в сочетании с анальгетиками и щадящим режимом.

     11. Остеопороз

При разрежении костной ткани работоспособность плеча ослабевает, рука становится вялой и малоподвижной. Боль усиливается при физической нагрузки.

Диагностика заболеваний плеча

Диагноз не может базироваться на каком-то одном методе обследования. Врач для подтверждения своих предположений должен использовать данные клинического осмотра и диагностической визуализации.

Перед осмотром врач задаст уточняющие вопросы:

  • время появления боли;
  • были ли падения, переломы и вывихи в анамнезе;
  • характер боли (интенсивная, ноющая, эпизодическая, иррадиирующая);
  • условия, когда боль появляется, что ее провоцирует, усиливается ли она ночью;
  • есть ли сопутствующие болезни;
  • занимается ли пациент спортом, если да», то каким;
  • есть ли профессиональные риски и вредные факторы;
  • изменяется ли состояние при поднятии руки над головой, при поднятии предмета с пола,
  • больно ли лежать на пораженном плече;
  • есть ли такие явления, как суставные шумы или «щелканье» в сочленении при движении;
  • есть ли повышенная температура

Врач может сразу увидеть аномалию при осмотре верхней части тела – покраснение, припухлость. Затем он ощупывает плечо, проверяя степень напряжения мускулатуры, чувствительность, находит болевые точки или зоны.

В процессе осмотра и пальпации, благодаря функциональным тестам (активное или пассивное поднимание и опускание руки от тела под углом от 60 до120 градусов, отведение обеих рук за спину и т.д.) хороший специалист может понять, какие сухожилия разорваны или повреждены, есть ли нестабильность сустава. Он проверит мышечную силу, узнает какая кожа на ощупь (горячая, сухая).

Врач осмотрит и пропальпирует шейный отдел позвоночника, руки и плечи, оценит амплитуду активных и пассивных движений. Кроме того, врач проконтролирует кровяное давление на обеих руках.

  1. Клинический и биохимический анализы крови.

Основные клинические анализы помогут определиться с диагнозом, покажут воспаление и другие изменение параметров крови, дадут характеристику общего состояния.

Рентген – самое популярное обследование. Рентгенологические процедуры хорошо показывают костные структуры, позиционные соотношения и положения суставов, а также травмы и переломы. Рентгеновский снимок содержит информацию о кальцификатах.

Для более точной диагностики применяют ультразвуковое исследование, которое в этом случае является частью стандартной программы. Можно оценить состояние сухожилий, например, если ли в костях небольшие трещины или есть воспаление, наличие выпота в суставе.

  1. Магнитно-резонансная томография

Если необходимо еще тщательнее разглядеть сухожилия и хрящи, используется магнитно-резонансная томография (МРТ)

  1. Консультация других специалистов

При некоторых состояниях ортопед может послать на консультацию к терапевту, невропатологу, лор-специалисту, кардиологу для исключения другой патологии.

После тщательной диагностики, анализа данных объективного и инструментального обследования врач ставит диагноз и назначает адекватную терапию. Сочетание правильного лечения с добросовестностью и терпением больного даёт, как правило, обнадеживающие результаты- функциональность сустава восстанавливается, а состояние пациента улучшается.

Источник: https://euromed.academy/ortopedia/plecho/simptomy-patologii-plecha

МирСуставов
Добавить комментарий